学文网医疗机构年度总结例1
[中***分类号] R197.322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0120-04
Study on quota payment standard of outpatient coordinating in Zhuhai City
ZHANG Zou ZHOU Wei
Zhuhai Branch， Beijing Normal University， Guangdong Province， Zhuhai 519087， China
[Abstract] A notable effect of outpatient coordinating has been showed after 5 years running in Zhuhai from July 2009， especially in payment policy. In practical work， find that actual medical expenses and his age has great relations. So， it is not reasonable if do not consider age structure. Our study discusses the relationship between the age and medical service expenses by using statistical analysis， and gives a new standard of payment policy of ortpatient coordinating in Zhuhai.
[Key words] Outpatient coordinating； Quota payment； Measure
为改进基本医疗，珠海市自2009年7月起建立了基本医疗保险普通门诊统筹基金，意在通过定点基层医疗机构提供普通门诊服务和按人头付费的定额结算方式引入竞争机制，建立正向激励机制，更有效和合理地利用有限的卫生资源[1]。珠海市从基层医疗机构中选择了46家作为门诊统筹定点医疗机构，并建立了对这46家医疗机构的结算制度，采取按人头付费定额结算方式[2]。作为参保人普通门诊服务的提供者，在按人头定额结算制度下，如何吸引更多参保人就诊成为基层定点医疗机构的首要任务[3]。然而，在该制度下，所有参保人都按同一标准进行结算，基层医疗机构抱怨不断，结算制度也遭到质疑。在这一背景下，制订更科学合理的结算制度，确定新的定额结算标准是当务之急[4]。
1 珠海基本医保门诊统筹结算制度简介
2009年6月，珠海市颁布了《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（下称《办法》）。《办法》规定：参加了职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。《办法》同时还规定：门诊统筹实行定点医疗。珠海市社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构。基金按社会保险年度定额筹集，标准为每人每年100元。门诊定点机构为参保人提供医疗服务所发生的属门诊统筹基金支付的医疗费用（下称“门诊医疗服务费”），根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊定点机构实行按月结算，年度清算。市社会保险经办机构每社保年度按门诊统筹年度筹资总额（常住异地人员的除外）的4%提取调剂金，其余部分用于门诊医疗服务费的结算。
珠海市基本医疗门诊统筹定额结算相关公式：
个人月定额结算额度=个人年度筹资标准×（1-调剂金提取比例）/12（式1）；
门诊医疗服务费月结算额度=个人月定额结算额度×门诊定点机构当月选定的服务人数（式2）；
门诊医疗服务费年结算额度=社保年度内门诊定点机构月费用结算额度之和（式3）；
年门诊医疗服务费在年结算额度96%以内的据实清算，96%（含）以上的按年结算额度标准清算。年门诊医疗服务费超出年结算额度的，原则上不予补偿。但因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超支，超支费用在年结算额度1%以上的部分可按规定予以补偿。补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用的70%。
根据以上定额结算公式和条件规定，按照个人年度筹资标准100元计算，个人月定额结算额度为8元。门诊医疗服务费月结算额度为各医疗机构每月签约人数乘以8元，年结算额为月结算额之和，在年结算额度96%以内据实清算，超出1%以上部分最高补偿70%。
自2009年7月1日珠海市实施门诊统筹***策以来，历经5年，进行了5次年度清算，每年都有部分医疗机构因各种原因超支，其中最为突出的影响因素为门诊统筹签约人群年龄结构不同，医疗服务费用差别较大。为了更为科学合理的确定定额支付的标准，本研究从珠海门诊统筹签约人群的年龄结构入手分析其对医疗服务费用的影响，确定各年龄段人群新的定额支付标准，从而保证各定点医疗机构竞争的公平性和提供服务的积极性。
2 定额结算测算方法
门诊定额结算的关键环节是确定合理的定额标准，定额标准定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长；定得不足，会影响医院工作者的积极性和参保人的利益。所以在实施定额结算时，测算方法非常重要[5]。本文基于珠海门诊统筹各医疗机构往年实际发生的费用并结合其最重要的影响因素――门诊统筹参保人群的年龄结构，确定当年的结算定额标准，其基础是医疗保险费的粗估法[6]。
根据医疗保险理论，社会医疗保险的保险费一般由以下几部分组成，用下式表示[7]：
保险费（P）=医药补偿费+管理费+风险储备金（式4）。
在珠海市门诊统筹***策中，管理费的开支由地方***门负担。风险储备金即上文的风险调剂金，按照基金的一定比例――4%提取，以后可根据保险系统历年表现的风险情况进行调整。因此在珠海门诊统筹结算标准中，需要测算的就是门诊医药补偿费，即上文中的医疗服务费用[8]。
珠海市从实行门诊统筹***策以来，一直都是按照每人每月8元的定额结算标准进行结算，由于各门诊统筹定点医疗机构的签约人群年龄结构分布不同，因此医疗费用的支出必然不同，例如，签约人群中老年人多的医疗机构的支出就比较多，容易超支。传统的结算方式没有考虑人群的年龄结构以及其他因素的影响，显然，是缺乏科学合理的支付依据[9]。
3 珠海市基本医保门诊统筹制度新的定额标准测算
笔者选择门诊统筹1个年度（2010年7月1日～2011年6月30日）的门诊统筹基金支付数据进行了分析，结合签约人群的年龄结构，制定了新的门诊统筹定额标准。
新的定额标准的制定包括：数据的采集与预处理、签约人分类与各类签约人定额标准的确定以及各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定[10]。
3.1 数据采集与预处理
3.1.1 以2010年7月1日确定每个签约人的年龄，将相同年龄的签约人归为一个年龄组。考察该年度所有签约人的年龄分布情况，如***1所示。该年度共有签约人1 038 574人，其中年龄最小0岁，最大110岁，但其年龄分布不均，主要集中在17～48岁，共计764 129人，占总人数的74%。而90岁以上人数极少，共计1296人，只占总人数的0.12%。
***1 签约人年龄分布
3.1.2 对每一名签约人在该年度内的就诊情况进行汇总。所有签约人中，有就诊记录的377 001人，其中，个人年度基金支付总额最高达16 705元，个人年度看病总次数最高达333次。对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据，笔者认为是异常的，应该剔除。剔除掉个人年度基金支付额最高的0.1%的就诊数据，剔除后，个人最高的年度支付总额降为2895元。
3.1.3 剔除异常签约人数据后，汇总各个年龄组所有签约人在该年度内的基金支付总额，除以各个年龄组签约人的总人数，得到各个年龄组在该年度的人均基金支付额[11]。如***2所示，人均基金支付额受签约人年龄的影响很大，3～6岁和50～87岁是人均基金支付额较高的两个区间，13～26岁是人均基金支付额较低的一个区间，而在90岁（含）以上的人均基金支付额波动剧烈，分析原因应该是由于90岁（含）以上的签约人数极少，其就诊费用受随机因素影响波动较大，因此将90岁（含）以上的签约人数归为一个年龄组进行分析，此时共计将签约人分为91个年龄组。
***2 人均基金支付额分布
3.1.4 汇总所有46家定点医疗机构的门诊统筹数据，得到每家医疗机构的门诊定点签约总人数和基金支付总额，如***3所示，各家医疗机构的情况有很大差异，从46家医疗机构中剔除数据异常的医疗机构，主要是费用为0或总签约人数在500人以下的医疗机构，共剔除6家医疗机构，编号分别是7、13、17、28、34和41。
A
B
A：总人数分布；B总费用分布
***3 46家医疗机构签约人数及基金支付分布
3.2 签约人分类与各类签约人定额标准的确定
在上文对数据预处理的基础上，对91个年龄组的签约人，按照各组人均基金支付额的情况进行分类，将人均基金支付额相近的年龄组签约人分为一类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的基本定额标准。
本研究选取了k-均值聚类算法进行分类。k-均值聚类算法是聚类方法中常用的一种分类方法。该算法的基本思想是要把n个数据对象分成k个类。首先，随意选取k个初始聚类中心，根据数据对象与这些聚类中心距离的远近分配给最近的聚类中心所代表的类；然后，计算每类数据对象的均值作为新的聚类中心，并根据新的聚类中心重新进行分类，此时可能有一些数据对象的类别会发生变化，重复这一过程，直到各类包含的数据对象不再发生变化为止，此时即得到所需分类。可见，k-均值聚类算法是一个迭代分类算法，其可使各类本身尽可能紧凑，各聚类之间尽可能分开[12]。
本研究直接利用SPSS软件进行k-均值聚类算法的计算。将91个组的签约人分为5类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的定额标准。结果见表1。
表1 签约人按年龄分类及各类签约人定额标准
3.3 各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定
上文根据各类签约人的类人均基金支付额确定了各类签约人的定额标准，该定额标准来自珠海市2010年7月～2011年6月全部的门诊统筹参保人，共计1 036 502人，反映了各类签约人就诊费用的实际水平。因此，用各家医疗机构各类签约人人数分别乘以各类签约人的定额标准，然后求和得到各家医疗机构的定额总费用。用各家医疗机构的定额总费用除以各家医疗机构的签约总人数即得各家医疗机构的定额人均费用。为了方便实际操作的需要，还可以将各家医疗机构按照年龄结构进行分类，然后对每一类医疗机构确定一个定额标准，计算在各家医疗机构各类人所占比例以及各家医疗机构的定额人均费用。
本研究利用SPSS中的k-均值聚类算法将签约人年龄结构相近的各家医疗机构分成6类，分析各类医疗机构的定额人均费用情况，见表2。
根据本文测算的结果，各定点医疗机构的年度定额总费用较上一年度实际发生费用有所减少，原因是在制定定额标准的过程中，我们对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据进行了剔除，故最终定额总费用略低于实际总费用。另外，考虑到珠海基层医疗机构的情况，在门诊统筹定点医疗机构中，有52%是民营医疗机构，48%是公立医疗机构。为了提高医疗机构积极性，促进基层医疗机构的发展，在具体操作时，本研究建议采用各类医疗机构定额人均费用较高标准执行或者以此为基础，根据基金结余情况再适度提高标准。
4 小结
本研究结果经过一年的实践测算，并根据定点基层医疗机构的意见，进行了适度调整后，珠海市人力资源和社会保障局颁发了《关于调整门诊统筹医疗费用结算定额有关问题的通知》（珠人社函[2013]54号），于2013年2月1日正式实行新的定额标准。
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医疗机构年度总结例2
中***分类号：R197；F275 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）006-0000-02
根据我国***策，建立规范的医院运行制度，就要遵守公益性质和社会效益的远侧，强调以病人我中心，优化服务流程，保证规范用药，认真检查，要落实医院***府补助的***策，医疗机构在数量上有绝对的优势[2]。根据卫生总费用的调查中可以看出，医疗机构的总收入在2012年的196.3亿，增长到2015年的465.1亿，每年的平均增长速度为15.3%，比卫生总费用的增长速度还要快0.13%。医疗总收入占卫生总费用的76%，其中84%主要集中在二级和三级医院，社区服务机构和社区卫生服务中心以及乡镇卫生的收入占卫生总费用的比重呈降低状态，2012年为19.8%，2015年为16.4%[3]。
一、医疗机构收支状况
1.收支基本状况分析
2012～2015年，医疗机构的总收入和总支出的平均增长速度为14.37%和15.98%，支出增长率高于收入增长率。2013年达到峰值后开始逐渐缩小，14年呈负值[4]。见表1。
2012～2015年之间，二级医院、三级医院和社区医疗服务机构的总收入的平均增长速度为17.69%，12.9%，13.97%。二级医院和三级医院以及社区卫生服务机构支出的增长率比收入增长率高1.8%，0.68%和1.28%。2015年，一级医院、二级医院和三级医院的总体收支结余分别为0.5亿，0.9亿和0.7亿的亏损[5]。见表2。
2.收入情况
（1）总体收入情况分析
2012～2015年 ，医疗机构的总收入平均增长14.83%，收入来源主要依靠药品收入、医疗收入还有***府财***补助三个方面，三者收入的平均年增长速度为19.44%，14.56%和14.78%。由此可见，***府的补助在近几年有所增加，但是对医疗的总收入比起来仍然不足，药品是医疗收入的主要来源[7]。见表3。
（2）门诊和住院收入情况分析
2012～2015年要机构门诊收入和住院收入的平均年增长速度为13.7%和15.9%，门诊收入和住院收入的比例保持在1：0.68和1：0.89之间，门诊收入中的药品收入在60%以上，住院收入有67.8%是医疗收入[8]。
（3）医疗收入的状况
2012～2015年，医疗机构收入最重要的来源就是手术，手术***收入在医疗收入中所占比例由原来的17.96%上涨到21.68%。再有就是检查、化验和其他***收入，三项收入分别占总收入的15%。随着物价的上涨，医疗用品的价格也随着进行调整[9]。
3.支出状况
（1）总体支出状况
2012～2015年，医疗易购的总支出的平均年增长为18.4%，比收入增长速度快1.3%，2015年总支出的98%是药品支出和医疗支出，分别占总支出的39%和57%。2012～2015年支出总额由原来的57.9亿元增长到117.8亿元，年增长为14.68%[11]。虽然近几年来***府补助资金有所增加，但是***府的补助并不能解决人力成本增加的问题。
（2）不同等级医疗机构人员的支出状况分析
2012～2015年之间，三级医院的人员支出占总支出的28%左右，并且几年来波动较稳定，二级医院和社区医疗服务中心的人员支出占总支出的30%，比以往有所降低[12]。
二、医疗机药品加成状况分析
1.药品加成总体情况
医疗机构的药品成本收入较为稳定，药品的平均年增长率也逐渐增加，比药品收入要快3%左右，药品加成率在2014年带到最高值，然后开始下降，到2015年下降到20%，计算发现药品差价损失20亿元左右[13]。因此，药品控制加成的***策实施后，以药补医的情况虽然看似缓解了，但是医疗机构的经营状况实际上正在严重恶化，真正受益的是药品的流通领域，并没有为病人谋取福利[14]。
2.不同等级医疗机构药品加成情况分析
2012～2015年，随着药品加成***策的实施和改革，不同级别的医疗机构的药品加成率渐渐下降，到15年下降非常明显[15]。三级医院的药品加成率从25%下降到16.9%，二级医院的35.6%下降到21%，社区医疗服务中心从38.7%下降到23.6%[16]。
三、讨论
医疗机构的费用收支状况有两大特点，第一就是医疗机构的收入逐年增长，医疗机构的补偿是服务费、药品加成费和***府补助三个方面构成的[17]。第二就是医疗机构总支出也在迅速增长，医疗机构处于亏损状态中，人员支出增长缓慢，医疗医院的劳务价值不能充分开发出来。***府财***补助不足，药品收入是医疗机构的主要来源，但是以药补医的情况虽然看似缓解了，但是医疗机构的经营状况实际上正在严重恶化，真正受益的是药品的流通领域，并没有为病人谋取福利[18]。
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医疗机构年度总结例3
［中***分类号］F832 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2012）39-0040-02
青州市总人口91万,其中农业人口70万,市镇村定点医疗机构667处。2003年被山东省***府确定为首批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点市,经过十年的不断探索、完善和发展,构建起规范有序、保障有力、运行高效的新农合服务体系。自2007年开始多措并举控制医药费用不合理增长,取得了一定成效。2010年开始推行了“一定、双控、三防、全程监控”为核心、以总额预付为主要内容的支付方式改革,在工作实践中既加强过程管理又注重结果控制,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢,确保了基金安全,提高了基金使用效益。
1 实施支付方式改革的背景
随着新农合制度的完善和发展,特别是报销比例的不断提高,参合农民的就医需求得到充分释放,参合农民住院率由2003年的28%增长到2010年的56%,次均住院费用由1500元增长到3800元。医药费用的不断增长,造成新农合报销补偿后,农民就医的经济负担仍然较重。为此,青州市先期陆续采取了一系列控费措施,通过对住院率、次均住院费用实行双控管理和部分病种限额收费等,取得了一定效果,但由于当时的筹资水平偏低,住院有效补偿比只有30%～40%,而医疗机构的毛利率大于40%,所以医疗机构的自主控费意识并不强,没有从根本上控制医疗费用不合理增长。2011年潍坊市与青州市***府签订的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务责任书》中明确提出了“新农合***策范围内住院费用支付比例力争达到70%以上”,这为支付方式改革提供了很好的机遇。经过充分调研和论证,选择了以总额预付为主要内容的支付方式改革。
2 具体方法
21 一定,就是核定定点医疗机构的年度基金指标
第一,核定新农合年度可利用基金。按照参合人数和人均筹资标准计算年度内筹资总额(参合人数×人均筹资标准=年度内筹资总额),按规定提取风险基金和留有结余后,剩余部分即为年度内可使用基金总额(年度内可使用基金总额=年度内筹资总额-风险基金-基金结余)。第二,核定各医疗机构的付费指标,是关键环节。付费指标包括基础指标和服务能力指标。根据年度可使用基金总额,综合分析近三年各定点医疗机构的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》执行情况,在广泛征求医疗机构意见的基础上,确定2008年实际发生的医药总费用为基数,以每年9%的增幅计算出各定点医疗机构年度应报销医药总费用,按***策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构年度基金付费基础指标,基础指标占年度总付费指标的80%。综合考虑各医疗机构的卫生技术人员数(占60%)、实际开放床位(占20%)、当年出院人次等(占20%)服务能力指标,服务能力指标占总付费指标的20%。
22 双控,就是年度控制和月度控制
年初以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标,按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末对实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标数的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标数的,按指标数拨付。年末对全年实际支出和指标数统一核算,超支自行承担,结余结转下年。
23 三防就是建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线 (1)建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议书,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。市合管办按协议要求组织日常督查,每月将督查发现的问题进行分类、汇总、反馈,医疗机构对存在的问题进行专题研究并出具书面整改意见,经院长签字后报卫生局存档备查。
(2)落实责任追究。按照山东省精细化管理的要求,并结合支付方式改革的实际情况,制定了《青州市新型农村合作医疗日常工作规范》,打造了“三规范四统一”的标准化服务体系,完善了新农合各项规章制度,理顺了工作流程,健全了县、镇、村级的近30个岗位职责,并按需设岗、以岗定责,全员竞争上岗,确保各岗位工作人员严格履责。对县、镇、村三级医疗机构的管理实行包靠制,要求包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况,随时监控、分析和发现问题,及时将问题消灭在萌芽状态。在明确岗位职责的同时,严格落实问责制,把履行职责和责任追究紧密结合起来,使各岗位责任人员尽职尽责地完成工作任务并确保工作质量。
医疗机构年度总结例4
根据甘肃省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善医务人员“四排队”和医疗机构“八排队”管理制度的通知 》（甘卫医***函〔2016〕755号）和**市卫生和计划生育委员会《关于做好2018年全市医疗机构综合督查工作的通知》（张卫生健康函发[2018]350号）要求，我市市县两级卫生健康监督机构对辖区内二级以上医疗机构进行了综合监督检查，现将监督检查情况总结如下：
一、基本情况
（一）督查对象全覆盖
总体来看，各县区卫生健康行***部门、监督机构能够按照省市卫生健康委统一部署，结合各自实际，制定工作计划，精心部署安排，认真履行职责，如期开展了辖区医疗机构综合督查，报送了相关信息数据，切实强化了医疗服务监管，规范了医疗服务行为。截止目前，全市进入医疗机构综合督查信息系统的医疗机构有20家（三级甲等综合医院1家、二级甲等综合医院6家、二级甲等中医院5家、民族医院1家、妇幼保健院7家），此次进行督查医院上报数据20家，覆盖率100%。
二、督查结果：
以下数据统计周期为2018年7月1日至2018年12月31日
（一）治理过度医疗（附件1）
（1）药品使用总量分析情况。河西学院附属**人民医院药品收入90539428元、占总收入的30.79%，**市中医医院药品收入21822000元、占总收入的35.77%，**市妇幼保健院药品收入409916.93元、占总收入的23.31%。
（2）医师用药量分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院医师用药量分别为227486元、229705元、51239.61元。医师用药量高的二级综合医院是**县人民医院9448090元，中医医院是**县中医院455464元，妇幼保健机构是**县妇幼保健院2349127元；医师用药量低的二级综合医院是**县人民医院83511元，中医医院是肃南县民族医院23760元，妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院14711元。
（3）抗生素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院抗生素使用率分别为13.27%、3.90%、10.32%。抗生素使用比例高的二级综合医院是**县人民医院（13.07%），中医医院是**县中医院（23.1%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二级综合医院是肃南裕固族县人民医院（2.51%），中医医院是肃南裕固族民族医院（2.28%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（6.59%）。
（4）抗生素中青霉素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院青霉素使用比例分别为30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二级综合医院是**区人民医院（36.4%），中医医院是**县中医医院（59.86%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（51.41%）；使用比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.1%），中医医院是**县中医医院（1.54%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（0.07%）。
（5）患者自费药品比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院自费药品比例分别是6.72%、3.75%、6.23%。患者自费药品比例高的二级综合医院是**县人民医院（8.1%），中医医院是**县中医医院（8.6%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（15.0%）；自费药品比例较低的二级综合医院是**区人民医院（1.29%），中医医院是肃南县民族医院（0.0%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（0.0%）。
2、医疗机构“八个排队”执行情况分析情况。（附件2-1）
（1）中药收入占药品总收入比例排队分析情况。19家医疗机构（肃南县妇幼保健院未开展中医诊疗活动）中医药收入占药品总收入的比例是26.82%，较2017年下半年（22.17%）同期上升4.65%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院中药收入占药品总收入的比例分别是17.47%、41.29%、31.48%。中药收入占药品总收入比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（23.9%），中医医院是肃南县民族医院（64.74%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（49.71%）；比例低的二级综合医院是**区人民医院（2.73%），中医医院是**县中医院（23.81%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（18.34%）。
（2）门诊输液人次占门诊总人次比例排队分析情况。20家县级以上医疗机构门诊输液人次占门诊总人次比例9.18%，较2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液人次占门诊总人次比分别为8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（14.20%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（11.63%）；比例低的二级综合医院是**县人民医院（7.17%），中医医院是**县中医院（0.53%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.24%）。
（3）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例排队分析情况。18家县级以上医疗机构（除**县妇幼保健院和肃南县妇幼保健院）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例为19.87%，较2017年下半年（17.28%）同期下降2.59%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例分别为35.63%、26.36%、3.87%。门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例高的二级综合医院是**区人民医院（35.82%），中医医院是**县中医院（27.37%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（20.30%）；门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例低的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（15.07%），妇幼保健机构是**市妇幼保健院（3.87%）。
（4）平均住院费用排队分析情况。18家医疗机构（肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院未收治住院病人)平均住院费用3941.86元，较2017年下半年（3678.18元）同期增长263.68元；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院费用分别为10794元、6225.02元、2247.71元。平均住院费用高的二级综合医院是**区人民医院（4772.48元），中医医院是**县中医医院（4196.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（3506.38元）；平均住院费用低的二级综合医院是**县人民医院（3430.43元），中医医院是**县中医院（3382.10元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（1719.0元）。
（5）平均门诊费用排队分析情况。20家县级以上医疗机构平均门诊费用138.24元，较2017年下半年（134.81元）同期增长3.42元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均门诊费用分别为273.0元、84.03元、161.48元。平均门诊费用高的二级综合医院是**区人民医院（189.40元）,中医医院是**县中医院（164.12元）,妇幼保健机构是**县妇幼保健院（168.76元）；平均门诊费用低的二级综合医院是肃南县人民医院（65.94元）,中医医院是肃南县民族医院（108.40元）,妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（70.69元）。
（6）单病种平均费用排队分析情况。17家医疗机构（不含肃南裕固族自治县民族医院、**县中医院、**县中医院）单病种平均费用3478.36元，较2017年下半年（3266.16元）同期增长212.20元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院单病种平均费用分别为3928元、2299元、216.77元。费用较高的二级综合医院是**县人民医院（5933.12元），中医医院是**县中医医院（3687.0元），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（3500.0元）；单病种平均费用较低的二级综合医院是**县人民医院（2802.0元），中医医院是**县中医院（2432.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2059.0元）。
（7）平均住院自费比例排队分析情况。18家医疗机构（不含肃南县妇幼保健院、**县妇幼保健院）平均住院自费比例20.10%，较2017年下半年（19.12%）增长0.97%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院自费比例分别为27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自费比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（31.3%），中医医院是肃南县民族医院（69.0%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（43.20%）；平均住院自费比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.16%），中医医院是**县中医院（2.27%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.88%）。
（8）CT检查阳性率排队分析情况。（附件2-2）
12家综合医院（肃南裕固族自治县民族医院和7家妇幼保健机构无CT）CT检查阳性率平均数为87.08%，较2017年下半年(84.24%)同期比提高2.84%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院CT检查阳性率分别为85.0%、86.64%。CT检查阳性率比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（91.11%），中医院是**县中医院（91.37%）；CT检查阳性率比例较低的综合医院是**县人民医院（80.84%），中医医院是**县中医医院（81.99%）。
（9）彩超检查阳性率排队分析情况。15家医疗机构（**市妇幼保健院和**县、**县、**县、肃南县妇幼保健机构2018年下半年未做心脏彩超检查工作）彩超阳性率83.93%，较2017年下半年（77.2%）同期比增长6.73%，河西学院附属**人民医院、**市中医医院彩超阳性率分别为84.0%、84.4%。彩超阳性率比例较低的二级综合医院是**县人民医院（82.1%），中医医院是**县民族医院（79.99%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（81.00%）。
（10）患者满意率排队分析情况：20家县级以上医疗机构都开展了患者满意度调查工作，满意率平均在97.7%，满意率最高为**市中医院（100%）**县妇幼保健院（100%），**县妇幼保健院（100%），最低为肃南县妇幼保健院（90.0%）。
（二）医疗质量和安全管理
1.核心制度落实情况
20家医疗机构制定了三级医师查房、危急值报告、手术分级、手术安全核查、临床用血审核等十八项医疗质量核心制度，并签订了院科两级责任书。
2.医德医风考核和不良执业行为情况。（附件3）
20家医疗机构高度重视医德医风建设，能结合本单位实际，不断完善行风建设各项规章制度，并采取切实可行的防控措施，强化了医务人员医德医风建设工作。2018年下半年，20家医疗机构组织观看警示教育片共计17642人次，上交红包169人次，金额共计107936元。11家医疗机构受到市级以上表彰30次，医护人员受到市级以上***府、行业、学会表彰、奖励145人次，18家医疗机构开展岗位轮岗。
3.人才建设工作完成情况与预约看病情况。（附件4）
20家医疗机构均按照省卫生健康委相关要求，落实了人才建设等工作制度。有9家医疗机构共派出26人到省外进修学习，为基层医疗单位代培医务人员173人。14家医疗机构开展了预约看病服务项目，参与专家233人，预约诊疗病人数为12295人次。
4．医疗机构及医务人员执业行为记录备案情况。（附件5-1、5-2、5-3）
20家医疗机构均认真及时执行了医疗机构不良执业行为积分制度，2018年下半年6家医疗机构良好记录13次，1家医疗机构不良记录1次，积分1分。
5．临床用血分析情况。（附件6）
下半年抽查输血病历36份，合格35份，合格率97.2%，其中**县人民医院一份输血病历输血前五项检测不合格。
6．医疗机构依法执业分析情况。（附件7）
20家县级以上医疗机构都能够按时效验《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》等相关许可证件，下半年未发现非法医疗广告，无诊疗项目超范围及对外出租承包科室进行非法行医的现象。
7.医务人员依法执业分析情况。（附件8）
下半年抽查医师117人，有医师资格证117人，有医师执业证117人，合格率100%。抽查护士142人，有护士执业证书的139人，按期注册的139人，与执业地点不相符的有14人，合格率94.5%。
8．公共卫生职能工作分析情况。（附件9）
上报的20家医疗机构均按照要求配备设备、指定专兼职人员积极开展公共卫生职能工作。设置公共卫生科和健康咨询门诊20个、成立感染性疾病科20个、设立传染病分诊点20个、预防接种门诊11个，20家医疗机构医疗废物全部交由**市医疗废物处置中心集中处置。
9. 放射诊疗分析情况。（附件10）
20家上报数据的医疗机构中取得《放射诊疗许可证》的医疗机构16家，能够正常开展放射诊疗活动并按时交验。抽查放射工作人员184人，持证179人，持证率97.2%，个人剂量监测183人、个人职业健康体检183人，体检率率99.14%。
(三) 院务公开执行及投诉举报处理情况。（附件11）
20家医疗机构100%落实了院务公开制度，及时向患者、社会、职工公开了医疗机构基本概况、诊疗环境、医疗服务形式、程序、服务价格等信息。全部按要求健全了投诉举报制度，在医院显著位置公布了投诉机构、时间、地点、方式，建立了投诉举报档案，能及时答复处理并反馈投诉情况。
(四) 中医药工作开展分析情况。（附件12）
上报的17家医疗机构均制订了中医科标准、中药房标准、中药饮片储存陈列管理制度。**市妇幼保健院未设置中医科室，未建立中医服务相关制度。肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院为开展中医诊疗科目。上报的20家医疗机构中除**市妇幼、**县妇幼、肃南县妇幼3家医疗机构外，其余医疗机构中医药收入占总收入比例均≥20%，并在健康体检中开展中医体质辩识项目，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导，河西学院附属**市医院、**市中医医院、**市妇幼保健院开展中医适宜技术项目数分别为20项、131项、4项，开展中医护理技术分别为13项、19项、2项。开展中医适宜技术项目较多的二级医院是？？？？？？较少的是？？？？？？？开展中医护理技术项目较多的二级医疗机构是？？？？？？较少的是？？？？？？？二级医疗机构西医科室设置中药综合诊疗室81个，设置中药煎药室17个。下半年共组织培训讲座208次，参加11287人次。
三、存在的问题及今后的工作建议：
（一）医疗质量管理十八核心制度落实不到位。个别医疗机构危急值报告登记出现漏报、漏登的情况，危急值报告科室与接收科室登记时间、内容不相符的问题。一部分医院开展手术未严格按照手术分级管理开展相应手术，个别医院开展的手术超出了备案范围，手术医生超出了授权范围。
（二）传染病预检分诊制度落实不到位。大部分医疗机构虽然设置了预检分诊点，但是并没有落实预检分诊职责，传染病预检分诊台工作记录不完整、不连续。只是对前来就诊的患者起到一个导诊的作用。
（三）医疗机构对放射防护工作落实不到位。**区妇幼保健院放射工作人员未做个人计量检测，对患者防护措施不到位。
（四）医院管理制度落实不到位。**市妇幼保健院***室存在急救药品和一次性消毒卫生用品过期，医疗废物处置不规范，相关记录登记缺失的情况。
为做好今后医疗机构综合督查工作，提出以下三点建议：
（一）各医院严格按照《医疗质量管理办法》，针对督查中存在的问题，认真分析梳理原因，严格按照医疗质量管理十八项核心制度要求制定整改方案及时落实整改要求，从加强管理和健全制度入手，建立健全院、科两级医疗质量管理组织，对科室医疗质量管理实行目标管理，实施全面医疗质量管理、指导、监督、检查、考核和改进持续推进医疗质量管理工作，进一步规范医疗服务行为。
（二）各医院加强制度管理，建立有效的奖惩机制，对医务人员的执业行为管理要制度化、规范化，具体化，保证医疗安全。
（三）医疗机构加强对院内医务人员相关法律法规的的培训和学习，重点针对《传染病防治法》、《消毒管理办法》相关内容系统学习，提高医护人员的医疗安全意识，预防控制医院感染和医源性感染的发生。
附件：1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-1）
2-1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-2）
2-2、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-3）
3、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-5）
4、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-6）
5、医疗机构综合监督检查计分情况汇总表（5-1、5-2、5-3）
6、医疗机构依法执业情况检查汇总表（临床用血）
7、医疗机构依法执业情况（医疗机构）
8、医疗机构依法执业情况（医务人员）
9、医疗机构综合监督检查表(公共卫生与健康)
10、医疗机构放射卫生工作开展情况汇总表
11、医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（院务公开、投诉举报）
医疗机构年度总结例5
1医疗保险总额预付制的内涵
医疗保险总额预付制主要是指医疗保险费用结算的一种全新方式，通过和医疗机构的沟通和协商，医疗保险经办机构在一定时间之内，给相关医疗机构一定的医疗保险费用总额，将其预制给医疗机构，使医疗机构能够在这一段时间之内提供给民众相关医疗服务，用这种方式来保障医疗保险项目的数量和***。这种医疗保险总额预付制是将一项医疗机构当中的医疗项目、就医人员、相关费用进行综合评估之后，计算出在该医疗机构中每次每人就医的费用，按照这个标准向医疗机构预付一定总额的费用，如果出现超出预制费用的情况，那么超过总额的部分由该项医疗机构自行承担。医疗保险总额预付制和传统的医疗保险制度相比能够加强对医疗机构本身的掌控，减少在医疗机构当中出现的乱开药、乱检查、乱收费等现象，减少了患病民众的***开支，更好的享受到了医疗服务。
2医疗保险总额预付制的正面影响
2.1加强医疗机构的内涵建设
传统的医疗机构在项目付费和单元付费的制度当中，受到了整体医疗机构陵端的影响，使得患者本身只能处在被动付款的无奈当中，在这种情况中，作为消费者的患者本身只能在一个相对较为不公平的环境中进行交易，内心中难免产生负面情绪，且由于医疗机构本身管理付费项目，从主观上获取的医疗保险基金也更加容易诱发医疗结构对患者产生过度消费的行为，在这样的情况下也会增加患者的消费总额。医疗保险总额预付制能够规避传统的医疗保险基金风险问题，让患者在医疗机构当中接受费用项目相对较为合理的***手段，从患者的角度上来说，减少了治病过程中的检验工序，同时也获得了更好的***体验。公立医院在这种情况中发展出了更加优质的医疗服务，在医疗保险总额预付制的促使下，创新出全新有利于管理公立医院的管理制度，不断优化和调整公立医院的医疗服务项目，使得公立医院本身的核心竞争力也不断提高。实施医疗保险总额预付制，能够为公益医院在市场中带来更大的经济效益。
2.2促进医疗机构提高医疗服务降低收费标准
医疗保险总额预付制还能有效的提高公立医院的医疗服务水准，同时也降低医疗服务的收费标准。社会经济的发展使得医院医疗项目的运行和实施成本也变得更高，这些因素给公立医院本身的发展带来了一定的限制。在医疗保险总额预付制的促使下，医院必须在限定的总额当中提高医疗资源的利用效率，以此来为医院创造更大的经济效益。在这种情况下，公立医院首先要从自身出发，优化医院本身的经营管理项目成本，尽力降低医疗服务的实施成本；同时，在医疗保险总额预付制的实施中，公立医院本身的资金管理也变得更加简单，减少了相关管理人员的开支，降低了医院本身资金管理的成本。
2.3促进医疗机构参与到医疗保险管理当中
医疗保险总额预付制还能极大的促进公立医院医疗机构参与到医疗保险管理当中，从而实现医疗服务项目的控费自主化。传统的公立医院胆原付费和项目付费的模式基本上都会造成医院控制入院瞄准、小病大治和过分检查来获取更大的经济效益。而医疗保险总额预付制的实施能够将公立医院医疗费用的使用控制权利移交到医疗服务方，合理控制公立医院本身的运营和管理成本，提高公立医院本身的资源利用效率，将公立医院等医疗机构的资金监管作用凸出的更为明显。
3医疗保险总额预付制的负面影响
3.1影响了公立医院中医务人员的工作积极性
实施医疗保险总额预付制也会影响公立医院中医务人员的工作积极性，参加医疗保险项目的民众随着时间的推移逐渐增加，虽然每年医疗保险经办机构都在根据医疗项目的年度经费核算逐年增加预付的总额，但医务人员在参与医疗活动的过程中会认为医院在无偿的给予患者医疗服务，接受的病患数量越多，医院受到的亏损也就越大，这也就极大的挫伤了医疗人员本身的工作积极性。且由于患者人数的增多，患者既要求受到良好的***，也同时医务人员也要考虑受到的总额限制，造成了医患之间的关系的紧张，为医疗保险***策的推广也造成了一定的负面影响。
3.2影响了公立医院本身的资金管理
在医疗保险总额预付制的影响下，公立医院等医疗机构本身的资金管理结构必然会受到影响，在这种情况下，公立医院等医疗结构会放慢整个医院的工作效率，以此来减少在医院运营过程中的超支行为。事实上，这种行为的出现虽然顺应了医疗保险总额预付制，但同时也降低了医院本身提供医疗服务，发展医疗业务的主动性。公立医院等医疗结构在这种影响下服务质量慢慢降低，态度也开始出现怠慢等现象，除开患者本身的无理由投诉以外，医疗保险总额预付制也产生了一定的负面影响。
4结论
综上所述，医疗保险总额预付制本身是一项有利于民众的医疗保险制度，但这项制度也会对医疗机构特别是公立医院造成影响，我们要正确的看待这种影响，分析其中的正面影响，加大医疗保险总额预付制对公立医院有利的一部分，尽早解决对公立医院造成的负面影响，学会转变公立医院的管理观念，明确公立医院的服务定位，根据医疗保险制度来调整和优化公立医院的服务结构，并且加强公立医院的内涵建设，提高自身在市场中的核心竞争力，这样才能在医疗保险制度中获利，并且更好的为民众提供医疗服务。
参考文献
[1]刘小鲁.价格上限管制、总额预付制与医疗保险下的金融风险[J].世界经济，2014，11：146-167
医疗机构年度总结例6
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.600 文章编号：1004-7484（2014）-03-1667-02
预防与控制院内感染是保障医疗安全、提高医疗质量的重要环节，而医疗机构的消毒工作是预防与控制院内感染的关键措施。我们于2013年5月至8月对上海市某区12家医疗机构进行消毒状况及质量进行调查，以掌握该区医疗机构消毒现况，评估发生院内感染的危险性。
1 资料与方法
1.1 调查对象与内容 调查对象为上海市某区12家医疗机构，其中公立医疗机构10家（三级3家、二级6家、一级1家）、民营医疗机构2家；12家医疗机构中综合性医疗机构10家、妇幼等专科医疗机构2家。
调查内容涉及医疗机构消毒隔离制度执行情况的监督监测；对传染病门诊、口腔科、眼科门诊、儿科门诊、内镜室、血透室、婴儿室、手术室、重症监护室、消毒供应室等重点部门进行监督抽检。抽检项目包括环境空气（细菌总数）、物体表面（细菌总数）、工作人员手（细菌总数）、使用中的消毒剂（有效浓度定量、定性）、内镜内外腔面（细菌总数、金黄色葡萄球菌）、透析液及透析用水（细菌总数）、压力灭菌设备（嗜热脂肪芽孢杆菌）、紫外线灯（照射强度）等。
1.2 采样方法和评价依据
1.2.1 空气采样采取沉降法，物体表面及工作人员手采样采取涂抹法，方法与结果评价按《医院消毒卫生标准》（GBl5982-2012）[1]、《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）等的有关规定。
1.2.2 内镜外表面采样采取涂抹法，内镜内腔面采样采取冲洗法，方法与结果评价按《消毒技术规范》（2002年版）[2]、《医院消毒卫生标准》（GBl5982-2012）、《内镜清洗消毒技术规范》（2004版）等的有关规定。
1.2.3 透析用水、透析液采样方法与结果评价按《血液净化标准操作规程》（2010版）、《血液透析和相关***用水》（YY0572-2005）、《上海市血透室血液透析水处理系统、透析用水和透析液质量控制要求（试行）》等的有关规定。
1.2.4 使用中消毒剂采样采取抽吸法，方法与结果评价按《消毒技术规范》（2002年版）、《戊二醛消毒剂卫生标准》等的有关规定。
1.2.5 压力灭菌设备生物监测采样方法与结果评价按《消毒与灭菌效果的评价与标准》（GBl5981-1995）、《消毒技术规范》（2002年版）的有关规定。
1.2.6 紫外线灯照射强度采用紫外辐射照度计进行测定。方法与结果评价参考《消毒与灭菌效果的评价与标准》（GBl5981-1995）的有关规定。
2 抽检结果
2.1 样品检测结果 本次抽检项目共采集样品400件，合格398件，总体合格率为99.50%。
其中114件工作人员手样品细菌总数检测结果中，有2件样品细菌总数超标，工作人员手样品细菌总数检测合格率为98.25%。其余环境空气细菌总数检测，物体表面细菌总数检测，内镜内腔面和外表面细菌总数、金黄色葡萄球菌检测，透析用水、透析液细菌总数检测，使用中消毒剂有效浓度检测，压力灭菌设备灭菌效果生物监测、紫外线灭菌灯照射强度检测结果均合格。
2.2 本次抽检工作中共抽检了医疗机构12家，其中10家医疗机构各项抽检指标均合格，医疗机构合格率为83.33%，见表1。
3 讨 论
此次抽检项目中，我们对该区医疗机构的消毒管理情况进行监督抽检。检查的12家医疗机构中，共抽检样品400件，合格样品398件，总合格率99.50%。抽检结果显示，随着近年来医院感染防控监管工作的深入和相关法律法规宣传培训的开展，各级医疗机构消毒质量整体较好并趋于稳定；包括民营医疗机构整体消毒质量水平也有所提高，这与卫生行***部门督查和指导培训密不可分。
在抽检的12家医疗机构的114件工作人员手样品中，有2家医疗机构共2件样品出现细菌总数超标。结果显示个别医疗机构医务人员手消毒工作方面存在薄弱环节，主要表现在工作人员对手消毒还不够重视，导致检测结果中工作人员手细菌总数超标。可见，我区个别医疗机构消毒隔离管理方面仍有待加强，尤其应加强管理人员和工作人员对手卫生消毒责任意识和自律意识。各医疗机构应督促工作人员提高洗手依从性、洗手操作规范性；同时手卫生工作中使用中消毒剂，也应进行规范使用和管理。
此次研究结果显示，医疗机构虽然意识到医院感染控制、消毒隔离工作的重要性，但个别医疗机构管理人员对院内感染的防范认识还存在不足、对各类规范熟悉度有待提高；此外，个别医疗机构虽也开展日常监测，但缺乏监测动力、工作流于形式，往往为“监测”而监测。
4 建 议
医院感染工作应引起医疗机构及每一位医护人员的重视，通过本次调查，也显示出医疗机构在消毒隔离工作方面仍存在有不足，各医疗机构医院感染管理人员应加强内部管理、抓好源头、控制环节质量；督促医疗机构工作人员增强对消毒隔离工作重要性的认识，认真执行相关规范和标准；保证消毒隔离工作能够有效开展，尽可能的消除医院感染安全隐患。
医院感染管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，良好的医院消毒管理水平和环境消毒质量是有效预防与控制医院感染的关键。医疗机构的消毒隔离工作执行与落实情况关系到医疗质量和医疗安全。各医疗机构在消毒隔离、医院感染防控方面，应从“过程管理”和“结果监控”两方面共同着手，健全消毒管理制度，落实消毒隔离和传染病防控措施，切实防范医源性感染的发生。
医疗机构年度总结例7
2008年，漯河市新农合统筹基金总额14641.41万元，支出13607.78万元，支付率92.94%。2008年县级总住院人次比2007年增长了47.7%，乡级增长了8.62%；住院总费用县级增长了50%，乡级增长了28.19%。2009年1～4月可支付5222.68万元，实际支付5384.64万元，支付比达103.1%，新农合基金面临严峻的超支风险。通过对比分析发现，医疗费用增长过快是增加新农合基金运行压力的重要因素，为及时控制医疗费用的过快增长，漯河市在全市开展了新农合总额预付改革方式。
2坚持原则
漯河市坚持“以收定支，收支平衡，总额控制，按月拨付，超额自负，结余入库”的原则开展新农合总额预付改革，变新农合监管部门“被动控费”为医疗机构“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”。在确保总量平衡的基础上，抑制不合理医疗费用的过快增长，实现对医疗费用的总量调控，确保基金使用安全，从而达到医疗机构、新农合制度、参合人员三方共赢，确保新农合制度持续健康发展。
3具体措施
3.1 科学测算，合理分配。总额预付制实施前，漯河市要求各县（区）合管办制订详细的实施方案，通过对近年来新农合基金支付总额、医疗总费用、次均住院费用、平均住院率、住院人次等进行综合分析，以全年可支配基金总额为基数，科学核定各定点医疗机构全年可使用的基金总额和每月拨付金额，由各定点医疗机构自行统筹使用，超额自负。实行住院补偿费用总额控制，限定各定点医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额，达到控制次均住院费用的主要目标。
3.2 先行垫付，审核下拨。各定点医疗机构每月结账时，当月垫付资金小于每月核定额度的，按实际垫付金额拨付，结余部分可转至下月使用；垫付资金大于每月核定额度的，按核定额度拨付，超额部分当月暂扣。年终结算时，全年补偿金额超过核定额度的，超额部分由定点医疗机构自行承担。
3.2 强化管理，实时监控。实行次均费用控制，严格执行新农合基本用药、诊疗制度，规范用药和检查，使用目录外药品和诊疗项目必须征得病人或家属的同意，争取次均医疗费用零增长。实行就诊住院率控制，加大对就诊、住院病人的调查核实力度，严格按照标准收治病人，杜绝门诊转住院现象的发生，确保住院病人属实，住院率合理。实行住院时间控制、发挥技术优势，缩短病人住院时间，提高床位周转率，及时为治愈的病人办理出院手续，缩短平均住院日。实行费用分析通报制度，各县（区）卫生局与各定点医疗机构签订控费责任书，每月对各医疗机构收费和补偿情况，以数字和***标的形式，向社会公示，接受社会监督。同时，对定点医疗机构高费用科室进行重点跟踪监督，建立和完善双向转诊制度，对参合病人进行实时监控，积极引导参合农民“小病在乡村、大病到县城、重病到县外”的就诊模式。
医疗机构年度总结例8
摘 要： 目的：探讨医疗保障制度改革对成都市卫生服务指标的影响。方法：对成都市医疗保障制改革前后(2000年~2001年)卫生服务指标变动情况进行统计分析。结果：① 医改后，全市门诊服务量呈下降态势；② 卫生部门综合医院、医学院校附属医院住院工作量上升，工矿企业医院工作量呈下降态势。结论：在三项制度改革中，重新整合和优化医疗卫生资源配置，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行***管理部门应及早进行的重要工作之一。
关键词： 医疗保障制度； 卫生服务； 医疗市场； 供需平衡
2001年，成都市医疗保障制度改革、城镇医疗机构分类管理、医药分别管理、分开核算、药品集中招标采取等项改革措施齐头并进，推动了卫生改革走向深入。为探讨医疗保障制度改革对成都市城镇居民就医疗病行为以及卫生服务指标的影响，为卫生改革提供决策依据，现对有关资料分析如下。
1 资料与方法
资料来自成都市卫生局《成都市2001年度卫生事业发展情况简报》。对成都市医改前后不同医疗卫生机构卫生服务指标变动情况进行分析，并用秩和比法［1］进行综合评价。检验水准α=0.05。
2 结果与分析
21 门诊服务工作量由表1可见，医改前后4种不同类型的医疗卫生机构诊疗人次的变动趋势各不相同：工业及其他医疗机构诊次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；卫生部门综合医院诊次下降287834人次，下降幅度-4.55%；医学院附属医院诊次上升65574人次，上升幅度为218%；集体所有制医疗机构诊次上升142839人次，上升幅度达2223%。总的来看，医改后，全市门诊服务工作量呈下降态势。
表1 医改前后成都市医疗卫生机构卫生服务指标的RSR分析 略
22 住院服务工作量① 除工矿企业医院出院人数呈下降趋势外，卫生部门综合医院、医学院附属医院和集体所有制医院的出院人数均在上升。② 除医学院附属医院实际占用总床日有所上升外，其余医疗机构实际占用总床日无一例外地呈下降态势。③ 反映病床负荷效率的平均病床使用率，不同医疗机构的变动情况差异较大；医学院附属医院已达饱和(101%)，集体所有制医院与上年持平；而其他医疗机构均在原来工作量不饱满的情况下持续下降。
23 卫生服务指标的综合评价经RSR分析，医改前后成都市不同医疗卫生机构卫生服务指标，医学院校附属医院与集体所有制医疗机构总体呈上升态势；而卫生部门综合医院与工矿医院则总体呈下降趋势，但统计学意义不显著(P>0.05)。
3 讨论
31 病人就医行为的趋势2003年全国第三次卫生服务调查结果显示［2，3］，我国城乡居民两周就诊率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就诊次数由18次下降至09次，自我医疗的比例由285%增至357%。由于健康教育不断普及，城乡居民卫生保健知识的逐步提高，许多居民具备了一定的自我医疗能力。随着医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革的进一步深化，人们的就医行为已经发生较大的变化，愈来愈趋向于“大病上医院，小病去药店”和自我医疗。病人就医行为的改变导致居民对医疗机构门诊服务的利用有所降低。
32 医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势的原因2001年我市各类医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势，主要源于医疗保障制度的全面推行。此项制度改变子医疗费用的支付方式，从而对公费医疗报销体制下的过度消费部分产生了“挤出效应”，相应减少了医疗服务总需求；同时，医疗服务供需双方在新的支付机制下，重新形成供需平衡尚需一段较长的时间，在新的供需平衡形成之前，市场将会处在一定的失序状态中，这也会对需求的实现产生抑制作用。
33 医改对成都市医疗市场的影响医改对医疗市场的影响，主要是由医疗机构在医疗市场中所处的竞争地位决定的。医疗保障制的改革，扩大了医保病人就医选择的自由度，由于选择性就医的意识增强，病人自然流向了技术力量雄厚、有较强竞争力的医学院附属医院和经营较灵活的集体所有制医疗机构。比如，成都市卫生局所属三级医院技术水平相对于医学院附属医院较低，而其收费标准则与之相当，因而在对高收入特殊人群患者的竞争中处于弱势；与集体所有制医院比较，则又不具灵活的价格竞争优势，所以，在对低收入人群患者的竞争中也处于弱势，故卫生服务指标出现下滑。此外，作为长期处于计划经济体制下的工矿企业医疗机构，部分已处于经营不善的状况，医疗卫生资源利用不充分，医疗技术水平缺乏竞争力，在三项制度改革的大潮下，首当其冲地受到了严峻考验。值得注意的是，医改后，工矿企业医疗机构病床使用率未达50%，大量宝贵的卫生资源闲置，效率效益均低。在三项制度改革中，如何重新整合和优化医疗卫生资源配置，提高卫生资源利用率，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行***管理部门应及早进行的重要工作之一。
34 医疗保障制改革对医疗机构的要求医保付费模式对医疗机构的内部管理提出了更高要求，医院要在医疗制度改革的激烈医疗市场竞争中立于不败之地，很多工作亟待加强。
341 医疗保险***策实施后，医、患、保三方面的医疗模式对医院的医疗费用有更大的约束力，同时，病种费用仍将是病人选择性就医的重要指标。所以，医院应制定医疗费用标准，实施常见病、普通病的病种费用监控，以控制医疗费用的不合理过度增长。
342 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，是建立在我国国情基础上的“保障基本医疗”实行“低水平、广覆盖”的医疗保障改革的宗旨。医疗机构应规范医疗行为［4］，控制不必要的用药和检查，定期考核医保规章制度的执行情况，加大对医保费用的管理力度，合理利用卫生资源和医保费用。
343 建立和完善医疗价格机制，实施医疗费用公示制度。严格执行物价标准，设立电子触摸屏费用查询系统、网上公布药品价格并及时刷新、实行门诊与住院医疗服务价格清单制、方便病人查询医疗费用等。目前，此项工作在医疗卫生机构的实际开展情况，距离广大人民群众的普遍合理的期望尚有较大距离［5］。
344 开展循证医学实践，促进医院管理、药品管理和科室疾病诊治的科学化和规范化，使病人获得最佳的临床结果和生存质量［6］。
345 深化医院人事制度改革，重点规范医务人员收入分配机制并严格管理，提高医院工作绩效；加强成本核算，有效控制医疗成本。
参 考 文 献
1 田凤调，著秩和比法的应用北京：人民卫生出版社，2002，1~5；65~68
2 中华人民共和国卫生部2003年中国卫生统计提要
3 中华人民共和国卫生部2004年中国卫生统计提要
医疗机构年度总结例9
我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试,采用的支付方式大多属于后付制。总体来看,后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿,难以有效控制费用,尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束,对患者又没有实行费用分担机制。
(二)国外主要采用按DRGs模式及总额预付制
从各国的医疗管理实践来看,由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷,一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度,而是逐步转向采用预付费制度。其中,按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明,DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长,还可以规范和引导医疗服务行为,激励医院加强内部管理。
从各国医疗保险的教训来看,医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看,总额预付制是计划性较强的支付方式,与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应,也与医疗机构主要属于国有,且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多,按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量,提高工作效率。
二、上海医疗保险支付方式改革与发展
(一)总量控制下按服务项目支付
上海市医疗保险制度改革以来,上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时,采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势,2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室,试行总额控制的支付方式,提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法,其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况,核定当年各医疗机构的费用总额;年度控制指标数分解到月,按月审核结算,低于指标数,按实支付,大于指标数,大于部分预留50%。2004年,为建立长效的医疗保险基金风险分担机制,维持医疗保险基金的收支平衡,上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主,结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。
目前,上海采用的供方支付方式是在总量控制下的按服务付费的方法,即:在微观层次上,医疗保险机构根据医院提供的服务项目的价格和服务量向医院偿付费用,在宏观层次上,每一家医疗机构医疗费用的总量受到控制。
(二)创新开展DRGs医疗保险支付方式试点
上海市从20世纪90年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年,按病种付费已扩展到17个病种,取得了一定的成效。
表1 前15种病种的费用标准3
表2 后2种病种的费用标准
三、上海DRGs支付方式存在的问题
目前上海按DRGs付费尚处在探索、起步阶段,在具体实施过程中必然会遇到各种问题,需要加以探讨和解决。
(一)医疗服务各方职能转换和利益调整问题
施按DRGs模式付费,必然会引发卫生领域的深刻变革,涉及***府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整,医院运营模式的转化,需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务,随之导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计,目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右,费用仅占总住院费用的10%左右,影响了按病种支付的控制费用的效果。
(二)医院管理基础比较薄弱的问题
按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息,目前不少医 院的管理基础比较薄弱,如病案信息不准确,出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高,疾病诊断和***随意性比较大,标准化程度低,成本核算不健全,费用和成本信息不完全、不准确,距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距,增加了实施按DRGs付费的难度,2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度
超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;。
(三)医疗服务质量下降
由于支付标准事先制订,医院可能会为了降低成本而在***过程中“偷工减料”,推诿重症病人。2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;
(四)费用转嫁及欺诈
部分医院为了转嫁费用,把本来该入院做的检查、化验都在门诊做,增加门诊费用;或者在疾病诊断和编码上投机取巧,故意夸大患者病情,让不需住院的患者住院***,或将一次住院分解为多次住院等。
(五)阻碍医学技术的发展
在按DRGs付费情况下,医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情,在一定程度上不利于临床医学的创新发展。
四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议
(一)进一步强化***府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用
按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措,需要***府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥***府在加强领导、增加投入、制定***策、严格监管等方面的主导作用,逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制,医疗保险诊断审核和疗效评价机制,使付费方式改革走可持续发展之路。
(二)因地制宜,合理选择病种,扩大试点范围
目前,上海市医保信息库药品代码日趋完善,医疗服务项目代码正在逐步完善,定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范,这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此,从上海市实际出发,应继续完善现行试点病种,同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种,扩大试点范围,积累经验,稳步推广。在试点过程中,可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点,以推动按病种付费管理向控制费用、规范***方向发展。
(三)结合实际,明确病种细化程度
DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高,就上海市医保管理现状,无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式,疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况,病种细化程度可由粗到细,对目前已试点的病种,按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则,减少细化层次;对复杂的病种,根据疾病的诊治行为,结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素,适度细化分类,使按病种支付组内差异不显着、组间差异显着。
(四)统筹考虑,合理制定病种的支付和结算标准
从逐步完善病种支付标准出发,继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究,根据临床诊疗技术,分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律,应用概率分析方法,进一步调整病种支付标准。同时,针对目前单一的病种支付标准,探索将病种分型、医院分级、***分类、效果分等与病种支付标准有机结合,形成多层次的支付标准,使病种支付标准更趋科学合理。
根据具体病种的情况,采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种,要实行定点医疗机构对超额费用分担机制,研究结余费用的激励机制,促使定点医疗机构加强自我管理,努力控制医保费用;对按最高支付标准结算的病种,要研究差额产生的原因,确定合理的结算标准。
(五)利用信息技术,完善按病种支付的监管措施
1.规范病种申报程序和内容,提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库,通过比对,发现定点医疗机构申报操作的问题;将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系,通过制度化操作流程,提高病种申报的准确性。
2.建立病种申报数据审核比对机制,规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式,医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制,建立医保费用结算报表的逻辑校对关系,促使定点医疗机构规范上传结算数据。
医疗机构年度总结例10
当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述
在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在2012年依据《***关于印发“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号、《省***府办公厅转发省物价局省人力资源和社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏***办发[2012]165）等文件精神，对住院医疗制度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月按照实际发生费用的95%进行结算，预留5%进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10%以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10%以上20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
二、深化医疗保险费用支付方式改革
宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：
第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提高医疗服务质量，获得更大的经济效益。
第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制度范围不断扩大，这在一定程度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利，需要有***府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出“低保障”的基本原则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整***策，避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。
总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。
参考文献
[1]过皓.深化医疗保险费用支付方式改革 完善医疗保险费用支付办法――对无锡市医疗保险费用支付方式的回顾和建议[J].中国医药指南，2010（26）：166-168
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