学文网医疗风险评估篇1
预防性维护是指在设备服役期间，为了减少设备故障率，在设备故障发生之前就采取的对设备的维护保养工作。包括：设备的检查、检测和性能测试、基于风险的检查间期以及常规护理等内容。设备的检查流程应该基于以下需求：设备的维护要求、风险分类、设备的功能和故障的发生历史[1-2]。预防性维护并不能预防随机故障，特别是与电子装备和低风险设备（不像高风险设备一样需要相同频率或密集度的性能验证）相关的随机故障。医疗设备应进行风险评估，以决定测试的频率。如果1台设备的测试频率过长，它可能会在下次定期维护之前出现故障或产生错误结果。反之测试过于频繁，本来可以更好地用于维护其他设备的时间就被浪费了[3]。临床医学工程师的工作，是要在定期功能性测试和医疗设备安全使用所需要投入的时间和精力两者之间找到平衡点。
2基于风险评估的预防性维护周期
为了建立有效的维护方案，必须先决定检查频率[4]。应该将重点放在对医疗仪器持续安全运转产生影响的设备上。Vermont大学已经开发了一套风险评估系统用来决定维护的频率[5]。该系统认为预防性维护周期是根据风险、要求、后勤保障和设备历史4项因素综合确定的，这些风险包括设备的功能、与设备使用相关的有形风险、与患者安全相关的设备历史、对生命支持设备还需要进行特别的确认[6-7]。Vermont大学的基于风险的检查评分系统。
3维护周期确定的运作实例
为了说明基于风险的检查评分系统的具体应用，列举脉搏血氧饱和度仪和高频电刀2个实例。应用表1得到的评分结果。血氧饱和度仪是非介入监测血氧浓度水平的设备。因它是对患者进行直接监护的，其临床功能评分为3分；设备故障可能会导致不适宜的***方案，如患者血氧浓度不够，或者失去对血氧浓度的监控，其有形风险为3分；从故障历史上讲，血氧饱和度仪的故障难以预料，而且突发的问题通常在定期测试时不易被发现，因此问题避免概率应该评2分；历史资料没有记录与血氧饱和度仪相关的事故，对该设备并没有任何具体的设备维护的要求，故事故历史和制造商/管理部门的要求的分数都是1分。最终血氧饱和度仪的总分为10分[9]，据此该设备定为年度检验。高频电刀是利用高频电流切割或破坏组织的设备[10]。因该装置是用于直接***病人的，其临床功能类别评4分；该设备故障可能造成病人的严重伤害，有形风险评4分；从故障历史上讲，电刀出现的故障难以预料，而突发的问题通常在定期测试时不易发现，问题避免概率评2分；历史资料显示，存在电刀故障导致病人事故的历史，事故历史评2分；由于对这些设备维护没有具体规定，制造商/管理部门规定评1分。高频电刀的总分为13分[11]，据此该设备定为半年检验1次。应注意设备仅仅是按照通用设备类型进行评分。并没有具体到某种设备型号。风险评分准则仅仅是用来确定预防性维护周期的一个工具。如果对某个特定型号的设备。有不同于相同类型的其他型号设备的特殊测试或维修要求时，则针对个别情况维修时间应作调整[12]。
4维护方案有效性的评沽
对预防性维护方案有效性的评估应从以下几点出发：（1）预防性维护周期应每年进行审查，审查工作主要是对维护历史中产生的数据进行分析，以便根据具体情况或新的规定或准则进行相应的调整[13]。（2）在定期性能检测时经常发现问题或有较高故障率的设备，可能需要更频繁的检查。同时，随着医疗器械的可靠性不断提高，在功能性测试中发现的问题也会越来越少。此外，随着电子控制器件逐渐取代机械系统，较新的技术往往对预订零备件的需求越来越少。例如现在的全身麻醉机采用电子流量控制元件，与采用的机械式针阀组件的设备相比，不但准确度更高，而且零件磨损较轻，可以不再频繁检查。（3）除了在功能测试中发现的问题，其他类型的设备问题也应被追踪。不能重现的设备问题和使用操作不正确产生的问题，都表明临床人员需要在如何正确使用设备方面接受更多的培训。若出现设备的摆放或清洁及使用不当的情况，则表明需要更多的员工教育或改变临床应用方案，例如当呼吸机出现需要更换管道和过滤器的问题时，则该设备在维修周期应该进行重新评估，或需要进行更多的技术培训。（4）性能标准应该是明确和合理的，而且要确保满足地方性法规。
5结语
医疗风险评估篇2
【关键词】 风险管理；医疗设备；现状；对策
随着医学技术的进步， 医疗设备在各种疾病的预防、诊断、***和康复过程中发挥着重要作用， 但其也存在一定医疗风险。医疗设备风险管理作为医疗风险管理的重要组成部分， 亟待完善。医疗设备风险管理， 首先应根据设备自身的特性和预期用途， 识别其危害及风险， 然后对其风险进行评价， 并制定措施控制风险， 完成控制后继续重复评价剩余风险并控制， 直到认为所有风险可接受为止。加强对医疗设备的风险管理， 降低其在医疗服务中的风险， 已成为各级医疗机构普遍关注的问题。
1 我国医疗设备风险管理现状及存在问题
我国医疗设备风险管理还处于起步阶段， 虽然相应的管理模式已逐步建立， 但仍存在诸多问题：①相关法规制度不健全， 且缺乏系统性和连续性， 导致监管缺位。生产企业忽视风险分析和生产后信息回馈， 研发机构、使用单位的风险管理缺乏法律依据， 风险管理的延续性得不到保障。②资金投入少， 管理意识薄弱， 多重监管影响管理效力， 造成医疗设备管理的某些领域职能交叉， 缺乏对其有效监督， 医疗设备风险分析、评价、控制和监管工作开展难度大。③医疗设备本身存在设计缺陷、使用中的操作风险、患者的个体差异和设备老化、故障， 医疗设备在采购、验收、使用、术后跟踪及日常监督各环节监管不到位。④风险管理人员缺乏， 整体专业素质不高， 不能满足医疗设备风险管理的潜在需求[1]。
2 完善医疗设备风险管理的对策
2. 1 加强风险管理监管， 加强法规制度建设
我国医疗设备监督管理相关法律规定缺失， 因此应加快立法进程， 完善医疗设备使用监管法规， 明确监管方式和责任主体， 加强管理监督。同时医疗机构应制定完善的医疗设备风险管理规章制度、管理体系和执行流程， 明确各级风险管理人员工作职责。另外建立在用医疗设备检验、检测认证制度， 授权一些中介机构对其进行安全风险分析、评估、控制。
2. 2 增加资金投入， 提高风险管理意识
我国医疗设备风险管理还处于起步阶段， 相关管理人员对其工作重要性的认识还需要一个过程。因此应加大宣传和培训力度， 提高各方风险管理意识， 树立风险管理理念， 提高风险管理认知能力和管理技能， 全面掌握风险管理的方法。另一方面应增加风险管理工作的资金投入， 提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识和水平。
2. 3 建立风险评估管理制度
对在用的医疗设备进行安全风险评估， 定期监测和建档， 是有效健全风险管理系统的重要措施。风险评估分析应根据不同设备、不同条件下使用过程中可能出现的安全风险因素， 制定相应控制措施， 实现对医疗设备使用风险的全程控制。加强对医务人员风险管理培训， 培养其风险评估的主动意识， 细化每个环节的设备管理， 责任到人。设备管理人员要充分发挥监管作用， 正确指导和督促临床科室正确使用设备， 并与临床科室密切协作， 定期对设备进行安全测评， 及早发现、排除设备安全隐患， 保障医疗设备的安全运行。
2. 4 建设完善的医疗设备风险管理体系
基于风险管理理论， 建立涵盖医疗设备采购、验收、评价、检测、考核、维护等过程中的一系列管理制度， 进行安全风险分析、评估、控制， 定期进行安全监测和建档， 建立医疗设备应用质量保证体系。为完善医疗设备风险管理体系， 应注重以下几个方面：①以数字化信息网络管理系统为辅助手段， 建立风险管理信息系统。② 建立健全组织机构， 明确职责， 注重风险分析， 落实风险防范措施。加强对设备使用前风险分析防范、不同条件下的设备使用风险分析评估、电气安全性及电磁兼容性的评估管理、放射防护。③ 医疗设备使用过程中， 制定并认真落实操作规程， 开展预防性维修， 加强巡检和程序性维护， 重视质量检测、计量检测和维修质量管理。如呼吸机、监护仪、各类光学内窥镜等根据反馈情况， 及时整改。④根据医疗设备使用状况， 实施专项重点管理， 如设备材料管理制度、高风险植入性材料使用管理、一次性材料用后管理， 以点带面全面提高管理效率。⑤建立健全《不良事件监测与报告制度》， 设备科应协助医院主管部门， 对使用医疗设备的不良事件进行信息收集、分析、报告和管理工作， 加强不良事件教育， 提高其安全风险意识。
风险管理适用于医疗设备生命周期全过程， 即设计开发、制造、流通、使用的各个过程。生产企业和医疗机构应增强风险管理意识， 进行全面的风险识别和风险评价， 采用科学、系统的风险管理方法， 预防和降低风险， 从而保障患者的医疗用械安全， 提高医疗服务质量和水平。
医疗风险评估篇3
1.1风险管理人员较少，技术人员培训欠缺
由于风险管理人员和整体专业素质的问题，医疗设备风险管理的潜在需求得不到满足。新技术、新设备的不断投入从而对设备的学习、培训、维护要求逐渐增加，专业性也不断在提升，现有的从事该专业的技术人员知识更新较慢，对一些大型和技术含量较高的医疗设备故障找不到解决方案。
1.2医疗设备应用质量管理有待提高
医疗设备使用期间存在操作风险和设备老化、故障等问题，这是由于相应设计缺陷造成的，责任人未做到严格监督医疗设备采购、验收、使用、使用后跟踪及日常监督等环节。
2医疗设备风险管理的相应对策
随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗设备风险管理工作提出了越来越高的要求[5]。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。根据该院医疗设备风险管理存在的问题，提出以下几点相应的医疗设备风险管理措施。
2.1规范风险管理监督和法规制度建设
该院应依照医疗设备风险管理具体规定的相关***策制度，拟定出适合本院的医疗设备风险管理规章制度。建立严格的风险管理体系与执行流程，对每个级别医疗设备风险管理人员的工作职责进行合理分配，加强医疗服务水平及质量，提高风险管理工作价值。
2.2增加资金投入，提高风险管理意识水平
国内的医疗设备风险管理还停留在初级阶段，相应的医疗设备管理人员对医疗设备风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程。在目前风险管理法规标准、管理体系还不够完善的情况下，医疗机构相关管理层应在宣传和培训方面加强教育，将风险管理意识做到全面化，灌输正确的风险管理理念，加强医疗设备风险管理认知度及管理技能。另外应增加资金投入在风险管理工作上，提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识及水平。
2.3建立风险评估管理制度
有效健全的风险管理系统的主要措施是将在用的医疗设备进行安全风险评估，并定期监测及建档[8]。在医疗设备使用过程中，评估分析不同设备、环境下出现的安全风险因素，并制定相应的对策使全程监控做到实处。为使医护人员在医疗设备风险管理的各个环节做到严密精细，要加强医务人员对医疗设备风险管理意识的培训，提升其风险评估的积极性。医疗设备管理人员应充分利用其监管作用，对临床科室医疗设备的使用进行正确的指导和督促，与临床科室交流学习，定期对设备进行安全检测，及时发现安全隐患并进行相应处理，从而保障广大患者能够放心使用医疗设备。
2.4建立健全的医疗设备风险管理体系
在医疗机构医疗设备风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。根据医疗设备风险管理理论[8]，建立管理制度，包含医疗设备的采购、验收、检测、评价、考核及维护等，并分析、评估及防控医疗设备安全风险，定期安全监测医疗设备进行并进行电子建档，拟定相关的质量保证体系。医疗设备风险管理体系的完善建议，应注意以下几点：
①在医疗机构内部建立医疗设备风险管理信息系统并把数字化信息网络管理系统作为辅助手段。
②建立健全的组织机构，明确职责，对医疗设备风险进行分析，并实施相应的防范对策。使用前，加强风险分析防范医疗设备、进行评估管理不同环境下医疗设备的使用风险分析、电气安全性和电磁兼容性及放射防护。
③在使用医疗设备期间，拟定并严格执行操作制度，以防控为主进行维修，加强巡检及程序维护，将质量、计量检测及维修质量等管理放在首位。譬如：根据反馈信息，及时整改处理呼吸机、监护仪、给类光学窥镜等。
④依据医疗设备使用情况，全面重点进行管理提高管理效率，如高风险植入性材料使用管理、设备材料管理制度、一次性材料用后管理等。
⑤制定《完善的不良事件监测与报告制度》，安排责任心强的医疗设备风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗设备风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗设备风险管理水平。并加强不良事件教育，增强安全风险意识。
3结论
医疗风险评估篇4
关键词：医疗；知识产权；质押；融资；风险；防控
中***分类号：D923.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）33-0095-02
科技型t院在设备购置、信息化投入时遇到的最大难题是资金不足。相对普通医院而言，科技型医院没有太多固定资产可以作为抵押物，只有技术或知识产权为其提供融资担保，所以，知识产权质押成为一种适宜科技型医院融资的担保方式。知识产权质押贷款为科技型医院融资创新了思路，已成为***府支持的融资方法。通过这种融资方法，医院所拥有的知识产权尽可能最大限度地实现自身的价值，为医院今后的发展打下坚实的基础。基于一种创新的质押融资方式，知识产权质押融资方式在我国科技型医院中的发展却始终难以发展和壮大。
一、知识产权质押融资潜藏多重风险
1.估价评估风险。在这里提到的知识产权价值评估是知识产权质押融资中比较重要的环节。众所周知，知识产权，其自身作为一种无形资产，对其进行质押与有形资产抵押存在很多不同之处。知识产权具有其自身固有的独特性和唯一性，它的价值须在某一特定范围内得到充分的体现。这不仅导致知识产权使用面变得过于狭窄而致使其质押权受到局限，同时还增加了银行业变现难度和自身风险防范的难度，提高了价值判断难度。此外，知识产权的保护不仅与时间有关，而且与地域有关，其受保护地域范围的大小和期限的长短直接决定了知识产权获利能力的大小，这对知识产权的判断估价具有重要影响，使知识产权在质押时价值需要接受专业机构的鉴定。
2.贬值风险。虽然法律规定了商标权、专利权、著作权的保护期分别为十年、二十年、五十年。但是，因这一领域的市场起步较晚，新设备和新技术更新换代时间也较短，所以医院拥有的知识产权的价值随时间的变化，风险随之加大。有很多知识产权在没有进入开发研究阶段就失去了其经济价值。利用知识产权进行质押担保，银行作为质权人，自然承担的风险要比一般有形资产质押物的风险大得多。
3.现金变现风险。从银行角度考虑，经营知识产权质押融资的业务还存在现金变现的风险。因为我国知识产权交易市场起步较晚，经验尚且不足，还不够成熟，而商业银行处置知识产权需要大量人力、物力、财力，这无疑会增大变现的成本，这是银行不得不考虑的关键因素之一。另一方面，医院一旦还款承诺没能兑现，银行很难及时处置知识产权资产，从而无法按期收回成本，造成银行的损失，这样的风险过大。
4.***策法律风险。因为知识产权的专业性、***策性较强，对知识产权进行有效性审查、质押登记、风险资产处置等各个环节均有可能出现***策、法律上的问题或纠纷。基于我国知识产权法律制度目前尚不完善、不健全，商标专用权和专利本身存在较大的权利不确定性，权益人的权属与权益的不确定性或可能导致权属上的争议存在，进而会导致银行贷款不安全性问题的发生。
二、银行控制风险要内外兼顾、多策并举
1.各级***府应加大知识产权融资支持力度。我国虽已进入市场经济时代，但是***府的主导地位仍然不容忽视。一要建议各级***府的***门成立专门的担保机构或设立专项担保基金，为商业银行开展知识产权质押贷款提供一定范围内的信用担保，以防止贷款风险的产生，以此来消除银行的“惧贷”想法；二要***府每年应从财***预算中预留一定比例资金，用于设立贷款风险筹备基金，对知识产权质押贷款损失给予一定的补偿；三要对知识产权交易和流转实行减免税等优惠***策，以降低知识产权资产处置成本。
2.科技型医院应加强其自身知识产权建设。如需积极运用知识产权进行融资，医疗行业就必须加强自身知识产权建设，一方面，加大科研投入力度，加强核心技术的再开发和运用，提高其经济价值和市场地位；另一方面，对医院医疗品牌进行科学推广，建立品牌保护体系及战略规划，使品牌价值能够稳步增长。与此同时，医疗行业还应合理规划医疗核心技术的保护形式，制定知识产权奖惩办法和激励机制，适当以物质奖励的方式鼓励研发人员自主创新，优化医疗行业核心技术，提高知识产权管理维护人员的积极性，并且设专人专岗管理知识产权。
3.银行严格把握贷款风险防控要点。银行要严格做好知识产权质押融资风险控制，应做到以下几点：一是制定严格的知识产权质押贷款条款；二是确定合理的贷款质押比例；三是确定合理的贷款时间；四是对资产评估机构采用的评估方法和标准、评估价值与市场价值的合理性进行严格的核查，以确保价值评估的合规性和准确性；五是强化贷后的管理工作；六是积极利用银行内部***策监管部门的专业力量把质押贷款的风险控制到最小。
4.知识产权价值评估体系应逐步完善。当前，知识产权评估方法主要采用的有市场法、成本法、收益法、实物期权法等，这些评估方法都具有一定的局限性，且都不能准确地评估知识产权的真正价值。基于知识产权的价值受其自身特点，如非物质性、独特性、唯一性等；环境评估如市场环境、法律环境、***策环境等；评估主体如评估机构管理制度、评估人员职业素养、评估流程操作、评估具体要素，以及获利能力、技术因素、获得成本、机会成本等方面因素的制约影响，致使实际价值和评估价值之间必然存在较大的差异。这些是一个世界性的难题，至今没有得到很好的解决。但是随着世界金融业的逐渐发展和技术的不断进步，总会研究出一个比较理想的评估体系，能准确地预测知识产权的价值及其变化，以减少和防止因知识产权的价值变化而给银行带来的风险。
医疗风险评估篇5
北京协和医院在原有手术安全管理体系的基础上，于2012年在全院手术科室开展了手术风险评估分级管理，出台了相关制度、流程以及规范化管理方案，各手术科室又结合自身实际，建立了具体工作方案。运行一年来，这项工作在保证患者手术安全上发挥了重要作用，也得到广大临床医生的认可。
分级管理方案
手术风险评估分级管理系统由手术患者的麻醉（ASA）分级、手术难度分级、手术时机、患者及其家庭对手术的承受能力（如经济和社会状况、心理预期、对手术本身和预后的认知等）等4个要素构成，从而形成手术风险分级和相应的分级管理方案。
综合患者的麻醉分级和手术难度分级，医院将手术风险划分为低、中、高、极高4个级别（见表1）。依据手术风险评估分级结果和手术时机的分类，确定相应医疗管理方案（见表2）。每个管理方案，均有规范的工作流程、术前检查项目和会诊项目，从而避免术前漏做临床项目，使***方案更合理，最终实现降低临床风险、提高手术安全保证系数的目标。各个管理方案包含的检查项目和会诊项目组成不同。A方案为基础方案，以此为起点，B方案包含A方案的管理内容，C方案要完成B方案和A方案，以此类推。
另外，急诊或紧急手术的患者病情多为紧急或危重，有时难以进行详尽的术前准备。此时需要向患者或家属告知手术风险，或向医院医疗管理部门报告后，再进行急诊手术。术前需依据急诊或紧急手术风险分级管理方案，进行必要的术前流程准备和处理。
手术授权是评估过程中的重要环节，它建立在对医生手术资质的准入、确认和管理基础上。各科需要修订和完善已有的手术准入制度，成立手术委员会，依据年资、职称、专业方向、手术经验，对手术医师准入进行规范管理。每年手术医师可申请一次，经批准后，方可从事高一难度级别的手术。
为有效推进这项工作，医院采取医***部门管理人员分工定点手术科室的办法，深入科室，协助工作。
试点先行
手术风险评估分级管理是一项系统工程，不能一蹴而就。最初，临床科室对此持质疑态度。一是由于这项工作增加了临床程序；二是由于将手术进行5种分类分级，环节繁琐，不易操作。有鉴于此，各科制定自身方案，整合临床工作程序，减少了术前检查漏项，并使之表格化。这两个问题迎刃而解。
因国内外尚无完整的术前分级管理系统。因此，医院采取试点先行、分批推广的办法。
血管外科属外科高风险手术科室。就医患者往往合并心脏血管多种疾病，且高龄和动脉硬化患者占手术患者的74.1%，故而手术麻醉风险大、手术难度大、易出现多种手术并发症、预后较差。因此，医院首先在此科开展手术风险评估分级管理，成立了血管外科手术风险管理核心组，由科室主任担任组长，各医疗组组长为主要负责人。管理组根据文献报道和工作实际，对手术进行了难度分级（见表3）。
在患者全身状况的麻醉分级过程中，血管外科运用多因素回归分析，进行回顾性病历总结。经数据显示，高血压、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、心脏疾患为全身系统并发症的显著危险因素。这为制定手术风险评估分级和分级管理提供了科学依据。
在手术风险分级管理过程中，血管外科尤其注重对管理方案的不断完善。他们先后3次修改评级表格，删去和精简了易混淆的条件，增补年龄、肝脏、内分泌等风险管理内容，并对手术风险管理流程的各个环节反复认证。其方案成为了全院手术科室开展此项工作的样板。
试行一年来，血管外科共有803例患者纳入该风险评估管理，总并发症35例，占4.3%；重要脏器并发症18例，占2.2%。与2011年同期相比，前者下降4.3%，后者下降2.8%，切实保证了医疗质量和患者的手术安全。
分批推广
血管外科试行3个月后，血管外科主任在全院科主任沟通会上介绍经验。医院领导层达成共识，决定在医院层面分批推行手术风险评估管理。医院选择了高风险手术的4个科室作为第二批试点，包括心脏外科、神经外科、泌尿外科和耳鼻喉科。第三批科室为：妇产科、基本外科、胸外科。第四批科室包括口腔科、***外科和整形外科等。目前这项工作已覆盖全院84%的手术科室，并延伸至放射介入、超声介入等有创诊断和***的临床项目中。
为了提高执行力，各科室制定了相应的管理规定。每日交班会上，医生需报告第二天拟手术患者的分级情况，由主管医生按时填表，上级医生及时审核，再经总值班严格把关。凡是未经手术风险评估的，不予安排手术。在此基础上，医院总结出手术风险分级的原则是，标准“靠上不靠下，就高不就低”，充分考虑和重视各种风险因素可能对医疗后果产生的影响。
一年来，全院2857例高风险手术通过手术风险评估管理，且术后无一例安全纠纷，这项工作越来越受到广大临床医生的认可和支持。最近对手术科室的专项调查显示，临床医生对这项工作的知晓率为93%，落实率为84%，科主任的认可率为100%。
医疗风险评估篇6
摘要：
在刑事强制医疗中，人身危险性的判定无疑处于举足轻重的地位，其解释很大程度上决定着强制医疗的适用对象和范围。人身危险性包括“危害行为”和“危害行为的可能性”两个要件。其中，危害行为应限于危害他人人身、财产安全并构成犯罪的暴力行为；危害行为的可能性则应根据精神病人的暴力史、再犯意***、人格特点、是否具有物质依赖、触发暴力的社会环境、精神状况等各种风险因素作出综合判断，而关键是运用科学的预测方法以确保预测的准确性和科学性。为提高人身危险性预测的准确性，有必要借鉴国外成熟经验，在人身危险性评估中引入精算评估方法。
关键词：
人身危险性；刑事强制医疗；精神病人；刑事诉讼法
在刑事法领域，强制医疗通常被认为是保安处分的一种，是对实施了危害行为的精神疾病患者适用的旨在隔离排害和强制***的刑事实体措施，其目的在于消除精神病患者的人身危险性、防止再犯，达到防卫社会的目的。〔1〕强制医疗以防卫社会为目的，持续危害性是实施强制医疗的前提条件。只有当精神病人因精神疾病具有继续危害社会之虞，才有必要采取强制***措施。〔2〕因此，多数国家和地区的法律均将持续人身危险性作为强制医疗的必要条件，我国《刑事诉讼法》第284条亦将“有继续危害社会可能”作为强制医疗的条件之一，实际上也是将人身危险性作为强制医疗的条件。但法律并未进一步规定人身危险性的认定标准与方法，那么在强制医疗诉讼中人身危险性应采取何种判定标准？在认定过程中应考虑哪些因素？同时，鉴于人身危险性仅仅是发生社会危害行为的未来可能性，其判定必须建立在危害可能性预测的基础上。那么，人身危险性应采取何种预测方法？这些问题不仅相关法律未予明确，理论和实务亦鲜有关注。毫无疑问，人身危险性的判定在强制医疗诉讼中处于举足轻重的地位，其解释很大程度上决定着强制医疗的适用对象和范围，也直接影响到国家以强制医疗方式干预人身自由的限度。因此，有必要对这一问题作出回应，以期对理论和实务有些许助益。
一、强制医疗程序中人身危险性的界定
（一）精神病人的人身危险性仅限于再犯可能性
对于行为人所具有的实施犯罪的可能性，国外一般称为“社会危险性”或“犯罪倾向性”等，而我国刑法学界一般使用“人身危险”这一概念。但对于人身危险性的含义，素有狭义说和广义说之分歧。狭义说认为人身危险性仅指再犯可能性，即犯罪行为人再次实施犯罪行为的可能性。〔3〕广义说认为人身危险性是由行为人特定人格决定的犯罪可能性或再犯可能性，包括初犯可能性和再犯可能性。前者是无犯罪前科的人的犯罪可能性，后者是犯罪人再次犯罪的可能性。〔4〕也有学者认为，人身危险性并非再犯可能的同义语，除再犯可能以外，还包括初犯可能，是再犯可能与初犯可能的统一。〔5〕笔者认为，人身危险性作为我国学者所创设的概念，追根溯源乃是源自刑事实证学派为描述行为人的犯罪倾向所提出的社会危险性概念，其核心内涵是强调行为人的犯罪可能性，既包括初犯可能性，也包括再犯可能性。就此而言，人身危险性概念宜采取广义说。然而，在刑事强制医疗程序中，精神病人的人身危险性仅限于再犯可能性，不包括初犯可能性。一则人身危险性本质上是以精神病人现有和既往的行为或状态推测其将来实施危害行为的可能性，具体则表现已经实施犯罪行为的精神病人具有继续危害社会的可能，因而人身危险性仅限于再犯可能性；二则如果人身危险性包括初犯可能性，将意味着没有实施犯罪行为的人被卷入刑事诉讼程序，这不仅有违刑事诉讼的本质属性，也将极大的扩大强制医疗的适用对象和范围，并过度限制精神病人的人身自由。对此，也有学者持不同意见，认为强制医疗的人身危险性如果仅限于再犯可能性将难以有效保卫社会，不能实现强制医疗从消极防御转向积极防御。笔者认为，对于初犯可能性精神病人的强制***，应通过《精神卫生法》所规定的非自愿***予以实现，从而达到及早***、防范于未然的目的，而刑事强制医疗仅限于已经实施犯罪行为并具有再犯可能的精神病人。尽管不同学者对人身危险性的定义可能存在不同表述，但均强调两点：一是人身危险性表现为发生损害或危害的风险或可能性，损害是人身危险性的本质，无损害风险即无危险；二是人身危险性所指的损害并非实际损害，而是未来可能发生的损害。具体而言，是继续或再次实施危害行为从而导致损害发生的可能性，即再犯可能性。我国《刑事诉讼法》将人身危险性界定为“有继续危害社会可能”，可谓抓住了人身危险性概念的本质。因此，结合《刑事诉讼法》对人身危险性的界定，可以将人身危险性定义为“精神病人因精神疾病有继续实施危害行为从而造成严重损害的可能性”。
（二）人身危险性的双重属性
一般认为，精神病人的人身危险性与精神疾病存在密切联系，正是由于精神疾病导致精神病人缺乏认知和控制能力，无法对违法行为作出正确的认知和判定，从而更容易实施暴力危险行为。因此，人身危险性首先属于医学问题，需要根据患者的精神状况、症状、疾病类型、病情发展及其预后等因素，依据相关专业知识作出判定。然而，人身危险性的认定涉及危险的性质、类型、判定标准与方法等复杂法律问题，且事关人身自由的剥夺与精神病人的基本权利，这绝非纯粹的医学问题。因此，人身危险性概念既具医学属性，又具有法律属性，但本质上仍属于法律问题。正是基于人身危险性的双重属性，各国在人身危险性认定中均充分发挥精神医学专家的作用，但最终均由法院作出认定。例如，在日本，精神病人人身危险性一般由精神医学专家进行，再由法官综合考虑危险之几率、继续***之必要性、限制其自由是否有不利益等。在英国，法院一般要评估精神病人的犯罪行为的性质、特点、犯罪前科、再犯之人身危险性等因素，并认为入院令是对其最适合的办法，方入院令。〔6〕《德国刑法》要求法院对精神病人的行为进行综合评价后，如认为该人还可能实施违法行为因而对公众具有人身危险性的，可命令将其收容于精神病院。在美国，判例亦认为人身危险性的预测应当“充分利用专家证据”，但“最终的决定不是全部交给精神医学专家”。“人身危险性的判定涉及社会利益与个人自由、自的微妙平衡。这一决定要求法院充分利用医学证据可能提供的辅助，但最终是法律问题，而不是医学问题。”〔7〕综上可见，对于精神病人人身危险性评估应由法院综合各种因素作出，尽管精神医学专家的鉴定意见具有十分重要的作用，但最终决定权在法院。我国《刑事诉讼法》第284条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”那么，人身危险性应如何判定？“是否需要经过精神病专家的专业鉴定，还是依赖法官的个人经验抑或猜测？”〔8〕从本条规定看，似乎可以得出被告人是否具有刑事责任能力和人身危险性均由鉴定决定的结论。不可否认，精神病人的人身危险性首先是医学问题，属于诉讼中的专门问题，需要充分利用专家证据，但人身危险性的判定还涉及复杂的法律判断和利益平衡，最终决定权应是法院而非鉴定专家。就理解而言，鉴定结论仅仅是法院认定精神病人是否具有人身危险性的证据之一，但并非是唯一和最终的依据。因此，这里所说的“经法定程序鉴定……”强调的是人身危险性鉴定的必经性，而非鉴定的决定性或唯鉴定结论是从。此外，法院能否仅仅依据鉴定结论即作出人身危险性存在与否的认定呢？在美国，很多法院鉴于人身危险性预测的难度和专家预测的不可靠性，要求有其他证据作为专家预测可靠性与否的验证。〔9〕多数判例认为仅有专家证据而没有其他证据作为支撑不足以作出非自愿拘禁的决定。“如果仅有精神医学专家的意见就足以作出非自愿拘禁的决定，那就不需要法院或陪审团对非自愿住院的条件作出司法裁决了”，〔10〕甚至还有州明确规定仅有专家的证言不足以剥夺一个人的人身自由。笔者认为，尽管鉴定结论认定人身危险性是最为重要的证据之一，但仅有鉴定结论而无其他证据作为支撑不足以证明人身危险性的存在。具体而言，法院应综合鉴定结论、被告人的精神状况、犯罪行为的性质、暴力史、再犯之可能性等因素进行评估后作出决定。但问题的关键是法院在强制医疗诉讼中应如何判定被告人是否具有人身危险性呢？这就涉及人身危险性的判定标准和方法。
二、人身危险性的判定标准
人身危险性作为高度抽象的不确定性概念，尽管多数国家和地区均将之作为强制***的要件之一，但并未明确其基本内涵和判定标准。《德国刑法》第63条将精神病人的人身危险性界定为“可能实施危害公众的违法行为”；同时，通说还认为“违法行为”的实施必须具有高度盖然性。〔11〕《加拿大刑法》将人身危险性界定为“犯罪行为人重新进入社会后，对公众安全的重大威胁”，而根据加拿大最高法院的解释，重大威胁是指“犯罪行为人重新进人社会后，所存在的严重危害个人身体或精神的现实危险”，且危害的严重性和危害发生的高度盖然性必须同时具备。〔12〕在美国，法院在Statev.Krol案中认为，对精神病人的非自愿***必须要有充分的证据证明“患有精神疾病且对本人或他人造成了明显的危险”。精神病人的危险性表现为“在合理可预见的将来，存在实质性的危险行为”。“危险性，危害行为之可能结果及其程度必须是严重的，且在合理可预见的将来（发生）。”而人身危险性的评估主要包括两个因素：危害行为的可能性以及如果实施危害行为所造成损害的严重性。〔13〕综上所述，人身危险性应包括两个要素：危害行为和危害行为的可能性。前者旨在明确何种性质的行为可作为人身危险性的表征，后者旨在如何判定危害行为发生的可能性。
（一）危害行为
人身危险性表现为精神病人实施再犯行为的可能性，而再犯行为表现为继续实施一定的危害行为，但并非所有的危害行为都属于再犯行为，构成人身危险性表征的危害行为应满足以下条件：
1.限于暴力行为
强制医疗具有较为浓厚的防卫社会取向，为保障公众的人身安全，各国普遍将对他人具有人身危险性的精神病人予以强制***。但是，对于危害行为是否仅限于暴力行为则不无争议。有学者认为对他人的危害应限于暴力行为，因为强制医疗作为严重剥夺个人自由的行为，只有在所保护社会利益比人身自由更为重要时方可采取。〔14〕美国的某些州也规定对他人的危害行为是指达到重罪程度的人身暴力行为，如谋杀、故意伤害、性暴力侵犯等。但在Jonesv.UnitedStates案中，联邦最高法院认为从未要求强制医疗的先决条件必须是暴力行为。〔15〕因此，多数州法和判例均对危害行为均采取较为宽泛的定义。在德国，作为人身危险性表征的“严重违法行为”主要是指针对人身使用暴力或以暴力相威胁的严重侵害行为，过失犯罪和单纯针对财产的犯罪行为都不属于严重违法行为。〔16〕我国《刑事诉讼法》将人身危险性界定为“有继续危害社会可能”，而对“危害社会”则有着宽泛的解释空间。就理解而言，任何违法行为都具有社会危害性，从而造成危害社会的结果。但很明显，不应将所有的违法行为包括犯罪行为都作为人身危险性的表现，否则将导致强制医疗对象的无限扩大。笔者认为，对危害行为的理解应与《刑事诉讼法》第284条所规定的行为要件相勾连，即强制医疗的前提是要求被告人“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全”。而精神病人的人身危险性则表现为继续或再次实施危害行为的可能性，即具有再犯危险。如此，被告人将要或可能实施的危害行为也应该是暴力行为。同时，将危害行为限定为暴力行为也具有理论上的合理性：首先，强制医疗系严重剥夺人身自由的行为，且不受期限限制，其对被告人的人格尊严、社会评价、个人生活所带来的消极影响可能并不亚于刑罚。因此，强制医疗的对象和范围应给予严格限制，只有在没有其他限制性替代措施的情况下，方考虑采取强制医疗措施。其次，精神病人的人身危险性集中表现为暴力攻击行为，这也是社会所关注的焦点。将强制医疗的对象限于具有暴力危险的精神病人能够到达防卫社会的目的，而又不至于过度剥夺精神病人的人身自由，从而合理实现人身自由与公共利益的合理平衡。最后，对于没有暴力危险而可能实施其他危害行为的精神病人，可通过《精神卫生法》所规定的自愿***和非自愿***制度予以***。这既有利于合理利用有限的强制医疗资源，又最大程度地保证本人能够通过自愿或在近亲属帮助下接受***，从而最大程度地尊重本人的意愿，并使其能够在最小限制环境下接受适当***。
2.限于危害他人人身、财产安全的行为
根据危害行为针对的对象，一般将危害分为：对本人的危害和对他人的危害。在非刑事领域，为保护精神病人本人或他人的人身健康与安全，无论对本人的危害还是他人的危害，均可采取非自愿***措施。那么，在刑事领域，强制医疗对象是否包括对本人具有危险性的精神病人呢？有学者指出，“放任无理性决策能力的精神病人自残、自杀不符合现代国家对无能力照管自己利益的公民的保护职责”，从而主张将对本人危险的精神病人纳入强制医疗的范围。尽管国家基于父权主义对那些丧失理智而无自理能力的人应承担照顾和监护的责任，〔17〕但是从我国目前刑法理论上来讲，除个别情况（如战时自残）外，自杀、自残并不作为一种犯罪行为对待。换言之，对于自己造成自身法益侵害的情形，刑事诉讼程序根本无法启动，将其纳入刑事强制医疗对象也就无从谈起。〔18〕同时，刑事强制医疗以防卫社会为取向，目的是将对他人和公众具有人身危险性的精神病人予以隔离***，从而消除其人身危险性。因此，即便是被告人在诉讼过程中因精神疾病而有严重伤害自身的危险，如果被告人并没有危害他人的人身危险性，对其实施强制***也就不符合刑事强制医疗的价值取向。在此情形下，对于具有伤害自身危险的精神病人应根据《精神卫生法》第30条和第31条的规定，由其监护人决定是否对其实施非自愿***，而没有必要适用刑事强制医疗。可见，精神病人的人身危险性一般表现为人身危险，即对他人的人身权利造成损害的可能性。除了人身损害之外，是否存在其他形式的损害可以作为人身危险性的形态？在美国，少数州规定造成他人精神损害或财产损害，可认定具有人身危险性予以强制住院，但多数州将损害限于“人身伤害”或“人身损害”。〔19〕《德国刑法》将人身危险性界定为“严重违法行为”，主要指的是严重侵害人身法益的行为，而针对财产的连续犯罪，严重毁坏了财产也属于严重违法行为。〔20〕就我国而言，既然危害行为应限于暴力行为，而暴力行为的对象既包括人身也包括物。〔21〕因此，危害行为的客体既包括人身权利，也包括财产权利，但对财产损害应限于重大或严重的财产损害，轻微、非严重的财产损害不足以认定精神病人具有人身危险性。
3.危害行为的严重性
刑事强制医疗的人身危险性应达到一定的严重程度，具体表现为精神病人因精神疾病将可能实施严重的危害行为。但严重的危害行为是否必须达到犯罪的程度，则不无争议。如《意大利刑法》规定，“人身危险性”是适用保安处分的前提条件，其表现为“犯罪行为人有可能重新实施被法律规定为犯罪的行为”。美国的部分州规定危害行为是指达到犯罪程度的暴力行为。《德国刑法》规定最低法定刑在1年以上的犯罪属于严重违法行为，从而具有人身危险性。有学者认为我国应将法定最低刑3年作为判断精神病人人身危险性的标准。〔22〕笔者认为，将法定刑的高低作为判定危害行为的严重程度固然有其合理性，但无疑过于机械和绝对，而将法定最低刑3年作为判断精神病人人身危险性的标准，无疑会过度地限制强制医疗的适用范围，不足以发挥强制医疗防卫社会的功能。因此，危害行为的严重程度只要达到犯罪程度即可，其理由是：第一，强制医疗适用的前提条件之一是精神病人已经“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全”，且该行为的“社会危害性已经达到犯罪程度”。〔23〕从体系解释和法律统一性角度看，被告人将要实施的危害行为也应达到犯罪程度。第二，如果精神病人可能实施的危害行为并未达到犯罪的严重程度，则可根据《精神卫生法》第30条的规定实施非自愿住院***，而不必采取刑事强制医疗措施。如此，有利于构筑刑事强制医疗和《精神卫生法》所规定的非自愿***为一体的强制医疗体系，实现刑事强制医疗和非自愿***的合理分工与配合。同时，在美国，少数州除了要求损害达到严重的程度之外，还规定损害危险必须是“即刻的”。联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》亦将非自愿住院的人身危险性界定为“因精神疾病，造成本人或他人即时或即刻损害的严重可能性”。在我国，也有学者认为：危险应有即时性，即如果不强制医疗，精神病人很可能在较短时间内实施危害社会的行为，如果只是潜伏的、未来的危险则是不够的。尽管即刻危险标准能够最大程度地避免人身自由的过度限制，并提高人身危险性预测与认定的准确性，〔24〕但该标准无疑过于严苛，将造成诸多具有潜在人身危险性的精神病人排除于强制***之外，从而不利于保障患者本人的健康权利和公众的人身安全。因此，美国的多数州摒弃了这一过于严格的限定，〔25〕规定只要精神病人存在对本人或他人产生损害的可能性，即可违背其意愿予以拘禁。〔26〕同时，即刻危险标准将极大地增加检察机关人身危险性的证明负担，不仅增加诉讼和举证成本，也不利于刑事强制医疗防卫社会目标的实现。因此，就我国而言，精神病人可能导致的危害无需达到即刻的程度，只要具有严重损害的现实可能性即可。
（二）危害行为的可能性
人身危险性本质上是精神病人将要或继续实施危害行为的未来可能性。因此，人身危险性的认定实际上就是危害可能性的判定和预测，这就要求“要求法官根据被告人现有的精神状态和行为举止对未来的社会危险性和人身危险性进行判断”。〔27〕那么，在认定危害可能性时应考虑哪些因素呢？从美国的经验看，无论理论和司法实践似乎并没有完全达成一致。在InreLinehan案中，明尼苏达州最高法院认为暴力行为可能性的认定应考虑以下因素：（1）行为人的人口学特点，如年龄、受教育程度等；（2）行为人的暴力行为史，尤其是应特别关注最近的、严重的、反复的暴力行为；（3）具有相同背景的该类行为人在统计上的暴力行为概率；（4）所处环境的压力来源，如具体而有效的信息表明行为人可能以暴力或非暴力方式应对压力；（5）行为人实施暴力行为的条件依旧存在或将要存在的；（6）行为人有关***的记录。〔28〕有学者认为暴力行为的预测应考虑以下：（1）最近的暴力史；（2）导致以往暴力行为发生的人格特点、态度仍然存在，以及导致以往暴力行为发生的环境或条件在可预见的将来又将重现的；（3）明确的威胁或实施暴力行为的意***；（4）其他清晰和令人信服的证明行为人处于实施暴力行为的边缘。〔29〕此外，研究表明，精神病人的人身危险性与多种因素相关，包括最近所实施的暴力行为（暴力史）、攻击性人格、酒精和依赖、触发暴力的社会环境（如敌对关系、个人冲突）、活跃的精神病症状等。〔30〕
综上可见，危害可能性的认定应重点考量以下因素：（1）是否存在暴力行为史。尽管不应以精神病人已经实施的暴力行为直接推定其具有人身危险性，但无法否认的是，精神病人最近实施的暴力行为是证明其人身危险性的重要依据。正如有的学者所言：“精神病人所实施的暴力行为如果不是最强至少也是预测将来暴力风险的有力因素。”〔31〕“暴力行为最好的预测因素是（精神病人）的暴力史。”〔32〕因此，当精神病人已经实施暴力行为，或暴力威胁或恐吓行为，且具有继续实施暴力行为的企***或倾向的，则可以认定人身危险性的存在。（2）是否具有实施暴力行为的意***或准备。精神病人在已经实施犯罪行为后，仍然具有实施暴力行为的意***，或为继续实施暴力行为创造条件、准备再犯的，则表明其人身危险性依然存在。尤其是当精神病人在实施暴力行为未得逞或未遂时，其继续实施的可能性加大，便可认定其存在人身危险性。（3）是否具有攻击性人格。狂躁、冲动、攻击性人格是导致精神病人人身危险性增加的重要因素。攻击性人格主要表现为攻击性强、受挫容忍度低、萎靡不振、易冲动、自我价值认可度低、有幻觉妄想、有敌意猜测、有遗传缺陷等人格特征。〔33〕具有攻击性人格特点的精神病人继续和反复实施暴力行为的可能性较高，其人身危险性也明显更大。（4）是否具有酒精和药物依赖或滥用。研究证明，酒精和依赖是诱发暴力行为的重要因素，酒精依赖者暴力行为发生率高达24.57%，而依赖者的暴力行为发生率更高达34.75%。具有酒精和依赖的精神病人比没有物质滥用的精神病人实施暴力行为的概率高2倍。〔34〕因此，当精神病人同时还具有物质依赖的，其实施暴力行为的人身危险性将极大的增加。〔35〕（5）触发暴力行为的社会环境是否存续。传统的观点认为引发暴力行为的主要原因是精神疾病，与他人行为、社会背景和人际关系无关。但研究表明，暴力行为的发生很少是单方面的，很可能是精神病人对来自他人的威胁或敌意作出的反应。这就很好理解暴力行为的受害者主要是亲属，陌生人很少成为攻击目标，超过三分之二的受害人认识精神病人。〔36〕其他研究也证实家庭是精神病人暴力行为的发生地，亲属是暴力行为的主要目标。〔37〕因此，当危害行为或暴力行为的唯一动机源于精神病人与受害人之间的冲突，当这种冲突终结或导致冲突发生的原因和环境不再存在时，精神病人的人身危险性可能就不再存在或大为降低。相反，当导致暴力行为的环境或外在条件仍然存续或将重复出现的，人身危险性将继续存在。（6）精神病人的精神状况是否朝恶化趋势发展。如果精神病人症状活跃且日趋恶化，对自身健康状况或客观事实不能完整认识，对违法行为缺乏辨认和控制能力，其实施暴力行为的人身危险性将增加。总之，危害行为的发生往往是多种因素作用的结果，我们只能确定某一或某些因素与暴力行为相关联，但很难断定这些因素导致了暴力行为的发生。〔38〕因此，人身危险性的认定需综合上述各种因素作出综合评判，而其中的关键是运用科学的预测方法以确保预测的准确性和科学性。
三、人身危险性的预测
人身危险性是损害发生的可能性，并不是作为客观事实而存在，只是一种未来可能性。因此，人身危险性的认定实际上是根据精神病人的精神健康状况和以往的行为作出的回溯性评价，是以精神病人现有和既往的行为或状态推测其将来的危害可能性。人身危险性的认定本质是对精神病人实施暴力行为可能性的预测，这就涉及到人身危险性的预测问题。笔者结合国外经验介绍人身危险性预测可采取的方法和工具，并就我国人身危险性预测可采取的方法予以初步探讨。
（一）预测方法
人身危险性预测主要包括三个方法：临床评估法、精算评估法和“结构化临床判断法”。〔39〕临床评估法是临床医师根据自身专业知识和经验，通过访谈、观察与信息收集，综合考虑患者的临床表现和各种因素，对患者可能发生的暴力行为作出预测的方法。临床评估方法是使用最早、也是目前最为普遍的人身危险性预测方法。评估者可以根据具体情境评估影响患者暴力行为的各种因素，并根据自己的经验和知识对暴力行为的发生风险作出评估和判断。临床评估法最突出的优点是个性化和灵活性，但也存在主观性太强、精确性低的弊端。因此，对临床评估法最激烈的批评是准确性低，其准确率比随机概率稍好，〔40〕甚至有学者认为抛硬币都可能比它更准确。〔41〕针对临床评估法的局限性，研究人员开始将保险精算和统计方法运用于风险评估，这就使得精算评估法在20世纪90年代以来获得蓬勃发展。在精算评估中，评估者首先识别和确定与与暴力行为相关的风险因素，并将这些因素按影响程度的大小划分出等级或分值，开发出可适用的风险评估工具。实际运用时，评估者只要就评估工具或量表的相关变量加以调查，如果被评估者符合量表上的特征越多，其风险性越高。精算评估的结果系通过标准化的数学模型计算所得，其准确性比临床评估法更高，从而在临床和司法实践中被普遍采用。但是精神评估所确定的变量是固定的，一方面对特定个人而言评估量表的某些变量或信息可能并不适用；另一方面也可能导致评估者忽视被评估者某些特征或无法考虑量表之外的风险因素。〔42〕因此，精算评估法也被认为过于机械而缺乏灵活性，可能使评估者忽视其他风险因素从而作出错误判断。〔43〕为弥补上述两种预测方法的不足，不少学者认为应在临床判断中引入精算方法，即采取“结构化临床判断法”。在结构化的专业判断中，医生使用根据精算风险评估工具所获得信息作为风险评估的方法，不同于纯粹的精算方法，预测结果的作出参考了风险评估工具中未包括的其他信息。〔44〕尽管结构化临床评估也离不开评估者的主观判断，但判断所依据的数据均有预测价值且已结构化、标准化，其客观性和准确性更能得到保障。因此，多数人认为结构化临床判断法比纯粹的精算判断更为优良，认为这是最好的暴力危险评估方法。〔45〕
（二）预测与评估工具
临床评估法主要根据评估者的经验和智慧对人身危险性作出判断，无需使用事先研制好的预测工具。但精算评估方法和结构化临床判断法均强调使用风险评估工具，对此，国外研制出种类繁多的暴力风险评估工具，可适用于精神病人人身危险性评估的常用工具包括：暴力风险分类量表、暴力风险评估指南、PCL-SV量表、HCR-20量表、ViolenceChecklist等。此外，也有学者研制出患者入院时暴力风险评估工具，如挪威的学者研制的暴力风险筛查量表适用于普通精神障碍患者入院时或出院后暴力行为的评估。〔46〕尽管精算评估和结构化的临床判断均强调使用评估工具，但这些评估工具适用对象、时间范围等存在较大差异。例如，HCR-20和暴力风险分类量表主要用于评估未经***的患者和出院患者的人身危险性评估，ViolenceChecklist只用于住院患者的人身危险性评估。然而，在非自愿拘禁听证中，需要预测的是未经***的患者如不接受***具有何种风险，上述评估工具可能并不完全合适。〔47〕更为突出的问题是到底多大的风险概率方认定具有人身危险性而应予以拘禁？无论法官、精神卫生专家还是其他人都没有对非自愿住院应达到的风险概率达成共识。因此，尽管有不少学者认为风险评估工具可适用于非自愿拘禁人身危险性的评估，但是在非自愿拘禁听证程序中尚未有哪种评估工具成为判定人身危险性的普遍认可的辅助工具。〔48〕更为重要的是，无论采取何种预测方法和工具，人身危险性预测的准确性从来都饱受质疑。尤其在是20世纪90年代以前，几乎所有学者都认为精神医学专家对人身危险性预测的准确率很低，如同碰运气，〔49〕甚至错误的比例达三分之二。〔50〕联邦最高法院也认为“精神医学并不能准确的预测精神病人的未来风险行为”。〔51〕随着现代统计方法和评估工具在风险评估中的广泛运用，人身危险性评估的准确性和科学性获得极大的提高，至少表明精神医学专家对危险具有一定的预测能力，其预测的准确性已超过随机概率或并非碰运气。〔52〕但是，通过专家或预测工具能够可靠、有效的区分存在潜在危险和无人身危险性的人在经验证据层面仍存在巨大争议。〔53〕尽管对人身危险性预测的专家证据予以限制或排除呼声不绝于耳，但迄今还没有法院将这类证据完全予以排除，包括在非自愿拘禁听证程序中，法院一致接受精神卫生专家作出的人身危险性预测。〔54〕换言之，法院仍依赖精神医学专家的预测结论，并将之作为无数案件裁决的决定性证据。〔55〕
（三）我国司法实践中的人身危险性预测问题
与国外对精神医学专家有关人身危险性预测的准确性和可信性持怀疑和谨慎态度不同，我国立法和司法实践却对专家预测和鉴定结论高度信赖。不仅《精神卫生法》将非自愿住院的决定权（包括精神障碍的诊断和人身危险性的判定）交予精神科执业医师和鉴定专家，《刑法》和《刑事诉讼法》亦将鉴定作为作出强制医疗决定不可或缺的环节。在司法实践中，则表现为对鉴定结论的过分依赖，“控辩审三方唯医疗鉴定意见是从，只要医疗鉴定意见一出，整个案件的结论就基本确定”。〔56〕鉴定结论事实上左右了包括人身危险性在内的强制医疗要件的认定。因此，鉴定专家对人身危险性预测的准确性很大程度上决定了强制医疗决定的准确性，而提高人身危险性预测的准确性也就显得尤为重要。无论是临床实践还是法医精神病鉴定，人身危险性的预测和判定还主要采取临床评估法。精神医学专家通过患者和了解患者情况的相关人员的访谈、患者的临床表现以及各种因素，根据自己的经验和专业知识对患者的人身危险性作出判定。临床法是对特定患者作出全面而具有针对性的个性化评估，具有形式灵活、针对性强等特点，但该方法受评估者的主观因素影响较大且缺乏公认的评估标准，从国外经验看，其准确性不容乐观。国内也有学者开始在人身危险性预测中引入相关风险评估工具，研究中使用相对较多的是自1991年引入的外显攻击行为量表（MAOS）。〔57〕然而，评估量表大多用于学术研究而非临床实践，目的也主要是对相关量表的信度与效度进行检验。〔58〕精算评估法在人身危险性预测中的使用相当有限，其可能原因是：一方面精神医学专家认为使用临床评估法足以对人身危险性做出认定，无需使用精算评估工具；同时，精神病鉴定的重心是被鉴定人的精神状况和刑事责任能力，关注的焦点是当前的精神状况和已经实施的暴力行为，而非将来实施暴力行为的可能性。另一方面，由于缺乏有效的评估工具，精神科医生无从采用精算方法对精神病人的人身危险性进行预测，即便直接采用国外较为成熟的风险评估工具，其信度和效度均有待检验。尽管精算评估法存在一定的局限性，但人们普遍认为其对人身危险性的预测比临床评估法更为精确。〔59〕为提高人身危险性预测的准确性和科学性，有必要借鉴国外经验，在人身危险性评估中引入精算评估方法，并引进、开发和推广契合强制医疗人身危险性预测的评估工具。
四、结语
医疗风险评估篇7
1实施健康管理的意义
1.1医学模式转变的需要伴随着现代化进程的加快,人口老龄化、环境严重污染和突发公共卫生事件的增加,对人群健康和预防保健体系带来新的威胁和挑战,对社会、家庭和个人的健康意识和防病能力提出了更高的要求,传统的以疾病为中心的诊疗模式已无法应对新的挑战。如何使个人健康意识、健康知识和健康技能得以提高,是摆在医务工作者和健康管理者面前的重要任务。健康管理随着医学模式的转变而产生,它要求从社会、环境、营养、运动和心理的角度对个体或群体进行健康管理和服务。体检中心应依据自身条件逐渐由单一躯体检查向躯体、心理、体能“三维”检查过渡[2]。
1.2缓解卫生资源紧张的需要研究告诉我们,人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生资源,而最健康的70%只花费了10%的医疗费用[3]。现代社会每个人都处在疾病的威胁之下,每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群,只在“诊断和***”系统上投资,忽视各种健康危险因素对80%健康人群的损害,疾病人群必将不断扩大,现有的医疗系统必将不堪重负。健康管理是对现有医疗卫生资源不足和健康产业与健康行业发展相对滞后的重要补充和有力推动。
1.3体检中心功能延伸的需要疗养院体检中心是一个拥有大量基础人群的医疗机构,健康体检面向大众,这些大流量集中上门的体检人群是方便、快捷、标准化、大规模采集健康信息的最佳路径和基础。体检中心作为健康管理的主要实施机构,能够充分发挥疗养康复、医疗保健和膳食营养等专业技术人才以及先进医疗设备的优势,在完成相关体检项目、体检数据汇总及健康教育的基础上,用健康管理理论指导体检中心的功能升级和服务外延,实施健康科技服务前移战略和医疗卫生服务后移战略,通过健康教育和健康管理提高民众的健康意识、增加防病知识,有效管理和促进其健康行为,彻底改变其不良的生活方式和亚健康状态。
2实施健康管理的服务对象
疗养院健康体检中心的主要服务对象为来院进行疗养康复的中老年群体和来体检中心进行健康体检的健康、亚健康人群及慢性非传染性疾病、疾病康复期人群。包括:①需要进行定期健康体检和保健养生的健康人群。②由于生活节奏快、工作压力大导致的亚健康人群。③某项或数项生物学指标异常,需要进行健康需求干预的人群。④患有常见非传染性疾病又不需住院的人群,尤其是隐匿性疾病、疾病潜伏期长以及一些需要进行定期调理的慢性病人群。⑤慢性病康复期人群等。
3实施健康管理的内容3.1健康状况调查健康状况调查是人们保持身体健康、预防疾病的重要措施,是了解自身健康状况的基本途径。通过健康体检收集管理信息,包括服务对象的身高、体质量、血压、血糖、血脂等基本状况;运动、饮食、睡眠、吸烟、饮酒等行为及生活方式;个性情绪、压力及紧张度等心理因素;工作性质、生活条件、经济收入等社会环境因素;家族遗传因素;个人健康意识、社会健康保障体系的完整性等。期望在不同监测水平上,建立包括健康和亚健康状态人群基本健康水平、生活方式及行为、健康危险因素、疾病危险因素等国家人群健康基础数据库,以提高健康评估的准确率和有针对性地制订干预措施[4]。
3.2健康风险评估健康风险评估是指通过体检对个人及群体的健康状况、患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估[5]。它以健康危险因素调查和全面的健康体检信息分析为基础,以循证医学为依据,结合评估者的直接观察和经验,对个体健康状况和未来疾病发生风险作出客观量化评估与分层。主要内容有:①健康状况评估。体检中心依据自身条件对服务对象进行躯体、体能检查、心理健康调查和家族健康调查等,全面评估其体质基本状况。②生活方式评估。包括饮食、运动、睡眠、个人嗜好、休闲娱乐等。③疾病风险评估。主要指慢性非传染性疾病及危险因素的评估。人群分类:健康、亚健康、疾病状态。健康危险分层:极高危、高危、中危、低危。体检中心通过健康风险评估和疾病预测技术能够精确地预测出高风险的个体中哪些人需要***,从而开展有针对性的健康管理。根据健康风险评估和疾病预测技术产生的信息,体检中心可以将重点放在高健康风险人群的健康维护上。
3.3健康需求干预健康需求干预是根据体检报告指导人群建立健康的生活方式,纠正不良行为,由被动治病向主动防病观念转变的过程。通过健康风险评估结果对人群进行筛选分类,然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标,在此基础上选用针对目标的干预措施,最终达到有效降低危险因素的目的。可以利用网络、移动通讯等渠道取得体检者的充分信任,获取并建立个人或团体沟通与交流的平台,为其制订可行有效的个体化保健计划和干预措施。主要内容有:个体化生活方式干预,纠正不良生活行为,如营养及膳食干预、运动量干预、心理压力干预等;危险因素干预,选择干预人群,制订干预目标;落实互动计划,定期评价干预效果,监测血压、血脂、血糖、体质量等生理指标变化。
4实施健康管理的模式
4.1健康危险因素及慢性病的健康管理充分利用“国家人口与健康科学数据共享平台”中的基础医学、临床医学、公共卫生和中医药学等学科数据中心的信息资源,根据体检结果,依据目前研究已知可控并具有评估意义的健康危险因素,如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动和精神紧张等[6],由健康管理人员和服务对象一起审阅健康评估结果,根据个人对健康危险评估的准备程度确定健康危险分层并制定出个性化的健康需求干预计划。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度,不但有益于降低高危患者的风险,同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。
4.2不同年龄段、性别人群的健康管理依据中国人生理常数数据库,按照不同年龄段、性别和不同地区、生活环境,健康危险因素和易患疾病的差异,设计个体化的健康检查项目和二次复查周期,制订个体化的健康管理方案。例如18～35岁健康成人每2年监测血压1次,35岁以上每1年监测1次;40岁健康人群每年检查1次空腹血糖;40岁以下健康人群每2年检测1次血脂,40岁以上每1年检测1次;40岁以上健康人群应至少每5年进行1次健康危险度评估等。据全国膳食和营养调查显示,女性高血压和糖尿病患病率在45～59岁人群分别为30%和4.6%,大于60岁人群分别为50%和7.1%,患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显;女性吸烟率增加的速度明显高于男性;女性冠心病发病年龄一般较男性晚10年,但较男性更容易发生心力衰竭,病死率相对高于男性[6]。因此对女性人群的危险因素和患病特点应加强干预力度。
4.3机构需求的健康管理健康管理所针对的人群中各种疾病的发生多半具有地域性特点,不同地域的疗养院体检中心之间应紧密沟通、数据共享、交流经验、相互学习,不断提高健康管理水平和疾病的检查诊断水平。疗养院自身也可以根据体检中心的规模设立多学科参与合作的健康体检信息中心或体检中心下设的健康信息管理室,建立由临床医学、预防医学、老年病学、药学、心理学、营养学等学科专家组成,以临床决策、预防保健、疗养康复、膳食营养、合理用药为基础的健康管理支持系统,为规范化的健康管理流程提供服务。
目前疗养院体检中心非常缺乏真正意义上的健康管理人员(健康管理师),他们大多由临床医生转型而来,健康管理知识有待复合化和系统化。笔者认为应加强健康管理人员的培训,形成一整套标准的培训管理体制;要求健康管理人员的知识结构复合化,职业技能、个人素质全面化,除了预防医学、临床医学、健康管理等知识外,健康管理人员的培养应在实际工作技能的掌握上多下工夫;打造一支知识全面、技术过硬、结构合理的健康管理人员队伍并充实到体检中心。
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医疗风险评估篇8
目的探讨医护共享平台在儿科护理风险评估中的应用效果。方法将入住呼吸消化病房及外科病房的患儿400例按病区床号分组，将病区1～25床分为对照组200例，26～50床为观察组200例，对照组由护士对所负责的患儿进行护理评估并填写评估结果，根据护理评估结果进行相应的护理；观察组实施基于医护共享平台的护理评估。结果观察组压疮、跌倒／坠床风险护理评估准确率显著高于对照组，而非难免性压疮、跌倒／坠床发生率显著低于对照组（P＜0．05，P＜0．01）。观察组患儿家长护理风险防范依从性显著高于对照组（P＜0．01）。结论应用医护共享平台，有利于促进医护沟通合作，提高风险评估的准确性，保障患儿护理安全。
关键词：
儿科；医护合作；护理风险评估；医护共享平台；压疮；跌倒／坠床
护理评估是临床护理工作的基础，护理人员应用评估量表可以科学、客观地评估患者病情变化的危险性，指导采取针对性预防措施，特别是对高危患者实施重点预防，降低各种并发症的发生率［1］。护士风险评估能力的高低对能否正确、及时地发现患者病情变化，并采取恰当的干预措施以及能否成功救治患者起到非常重要的作用［2］。患儿由于不能主动、明确地表达自己的主观感受，客观症状体征也不明显，加之必须结合生长发育相关特点，对儿科护士的评估能力要求更高。目前国内关于儿科风险评估主要由护士执行，由于护士人力不足、护士对评估量表的解读及对病情的掌握不足，导致儿科护士对患儿风险评估的准确性及敏感度有待加强［3］。我院自2016年4月建立并应用医护共享信息平台，护士将患儿的高危评估共享给医生，通过平台与医生进行交流，共同确定导致高危的最主要因素，从而使评估更有指导性及准确性，使护理措施更有针对性，以有效降低护理风险发生率，保障患儿安全。
1资料与方法
1．1一般资料
2016年4～5月入住我院呼吸消化病房及外科病房的患儿为研究对象。2个病房各有床位50张，1～25床为诊疗1组，26～50床为诊疗2组，由专门的医生和护士各自负责诊疗及护理。取2个病房1～25床为对照组（200例），男103例、女97例，年龄2～9（4．88±2．23）岁；诊断：支气管肺炎79例，哮喘68例，慢性肠炎13例，肠梗阻21例，肠闭锁15例，肠穿孔4例；护理级别：特级护理22例，一级护理53例，二级护理125例；父母文化程度：初中及以下35例，高中或中专52例，大专及以上113例。26～50床为观察组（200例），男116例、女84例，年龄1～10（4．72±1．39）岁；诊断：支气管肺炎87例，哮喘63例，慢性肠炎12例，肠梗阻25例，肠闭锁11例，肠穿孔2例；护理级别：特级护理28例，一级护理42例，二级护理130例；父母文化程度：初中及以下30例，高中或中专42例，大专及以上128例。两组患儿性别、年龄、疾病诊断、病情、护理级别、住院天数、父母文化程度比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。
1．2方法
1．2．1护理风险评估方法
对照组由责任护士采用电子病历系统的压疮、跌倒／坠床护理风险评估单（为目前国内外通用的BradenQ儿童压疮评估量表［4］及Humpty－Dumpty儿童跌倒风险量表［5］）对患儿进行风险评估，评分低危者每周评估，评分高危者每班评估，并采取相应的预防措施。观察组在电子病历系统中加入医护共享模块，责任护士完成相应的压疮、跌倒／坠床护理风险评估时，系统会自动将风险评分最高的条目筛选出来（每个条目描述的程度都有对应的分值，系统会自动识别条目得分最高的项目），责任护士点击共享健，即可发送至医生工作站，当主管医生查阅病历时，条目自动弹出，主管医生对高危项进行确认、反馈，并根据评估结果实施相应的预防措施。如该患儿评估为压疮高风险，条目中分值最高的因素为营养及灌注，此条目将自动在医生的界面提示，医生也可以根据对患儿病情的掌握进行判断，如认同即点击确认键，如不认同则点击修改键，这样系统就会将条目返回到护士界面，提示护士重新评估。通过医护合作，提升评估的准确性，同时共同加强对患儿家属的健康教育，有效地提高家长的依从性。
1．2．2评价方法
由护理部质控小组对护理风险评估的准确性及家长依从性进行评价，每例抽检1次，并统计两组住院期间非难免性压疮及跌倒／坠床的发生率。①压疮风险评估：采用BradenQ儿童压疮评估量表［4］，从移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养以及组织灌注与氧合7个条目进行风险评估。②跌倒／坠床风险评估：采用Humpty－Dumpty儿童跌倒风险量表评估［5］，从年龄、性别、诊断、认知、环境因素、药物等条目进行风险评估。③护理评估准确性：护理质控小组根据患儿病情，并结合主管医生对涉及营养、药物、灌注氧合、认知等护士易于混淆项目的判断，评估的总分或单项分值有误，均视为评估不准确。④患儿家属对护理风险防护的依从性：以自我依从性认识、定时翻身拍背、禁止孩子攀爬动作、随手拉床栏4个问题了解患儿家属对风险防范相关措施的执行情况，采用5等级评分，1＝完全做不到，2＝很少能做到，3＝偶尔做得到，4＝基本做得到，5＝完全做得到，总分4～20分，总分越高，说明护理风险防范依从性越好。
1．2．3统计学方法
采用SPSS20．0软件处理数据，行t检验、χ2检验，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1两组护理风险评估准确率及非难免性压疮、跌倒／坠床发生率比较
见表1。
2．2两组患儿家属护理风险防范依从性得分比较
对照组患儿家属护理风险防范依从性得分为11．2±1．5，观察组为14．9±2．4，两组比较，t＝5．909，P＝0．000，差异有统计学意义。
3讨论
3．1医护共享平台的应用有助于提高护理风险评估的准确性
跌倒／坠床是儿童意外伤害的主要原因，属高风险事件，一旦发生，常引起患儿外伤、心理惊吓等伤害，有时甚至会威胁患儿生命［6］，跌倒已成为评价医院儿科护理质量的主要指标之一。运用客观、科学的评估工具，可早期识别高风险患儿，减少患儿因此造成的伤害和经济负担。BradenQ儿童压疮评估量表及Humpty－Dumpty儿童跌倒风险量表是目前公认的用于儿童皮肤风险及跌倒／坠床风险评估的工具，我院在运用2个量表的过程中，发现量表的部分条目，如感知觉、营养、灌注／氧合及认知、诊断、药物因素等涉及患儿的病情进展及***情况，对这些条目评估时要求对患儿病情有准确的判断，单纯由护士评估易出现偏差。有效的医护协作可以提高患者医疗护理的质量，促进患者的康复［7］。因此，我院借助医护共享平台，当护士完成评估后，让医生对评估风险进行把关，对评分最高条目进行确认，便于制订针对性防范措施，预防护理风险的发生。医护共享平台操作简单，便于医护之间对患儿病情准确判断和沟通，有效促进了医护之间的交流与配合，医护双方可就风险防范的措施方面交流意见，达成共识，提高护理措施的有效性。本研究显示，观察组压疮、跌倒／坠床风险护理评估准确率显著高于对照组，而非难免性压疮、跌倒／坠床发生率显著低于对照组（P＜0．05，P＜0．01）。说明运用医护共享平台，加强医护间的合作和交流，提高了儿科护理风险评估的准确性，聚焦关键环节的管理，对高危患儿给予及早的有效干预，可降低护理不良事件发生率，有效保证患儿安全。观察组评估抽查的准确率未达100％，可能与医生、护士因平常的工作量大，未仔细相互核对有关。
3．2通过医护共享平台有助于增进与家长的沟通，提高家长依从性
目前国内外广泛实施的“以患儿及家庭为中心”的儿科工作模式［8］，其核心思想是将家人看作患儿最主要的照顾专家，只有鼓励和引导家长正确地参与患儿的***与护理，才能取得最佳的照护效果。本研究建立的医护共享平台，医生、护士共同对患儿疾病情况进行全面评估，使医护间形成有效的信息交换、协作互补，医生、护士共同承担以患儿安全为中心的管理，共同就高风险因素与患儿家长沟通，提高家属对疾病风险的认识，使患儿家属自觉执行风险防范相关措施，如翻身拍背、及时拉床栏，以降低护理风险发生率。研究结果显示，观察组患儿家长护理风险防范依从性得分显著高于对照组（P＜0．01）。说明本研究基于医护共享平台对患儿进行护理风险管理，医护患共同协作，可提升家长护理风险防范依从性，使家长成为合格的照护者，以保证患儿安全。
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医疗风险评估篇9
【关键词】 儿童牙科； 畏惧症； 医疗护理； 模糊层次法
儿童牙科畏惧症（DF）是指儿童在牙科***过程中因紧张、害怕、疼痛等因素引起的心理情绪以及由此导致的烦躁、出汗、心率加快、血压升高等生理症状。在此***过程中儿童往往会出现拖延、哭闹、挣扎、拒绝***甚至采取攻击行为的现象[1]。一直以来，各个医院针对儿童牙科的医疗护理只能是根据以往的经验来采取相应的预防手段以及应对措施，此方法无疑未与国内外先进的研究成果相结合，此种凭经验预判畏惧程度的方法不可避免的造成了医护人员凭借个人主观意识来进行医疗护理的现象[2]。
以往，有诸多学者针对儿童牙科畏惧症的心理因素、环境因素、医疗因素、服务因素等方面内容进行了定性的分析，但对此并未进行系统性的定性评估，其儿童牙科畏惧症预防手段及应对措施的定量评估价值也难以计算，从而导致各个医院不能有针对性的进行护理的改进[3]。随着信息的交互以及共享，诸多其他学科的研究成果也逐渐在医学领域内开始应用，其中就包括各种评估方法的引入。因儿童牙科畏惧症的特殊性，单一的评估方法难以对其客观的护理质量进行评估[4]，本文针对儿童牙科畏惧症客观护理因素的特殊性，采用层次分析法以及模糊数学法相结合的手段，建立模糊层次评价体系，对护理因素以及最终的护理质量进行定量的研究，现报道如下。
1 建立牙科畏惧症医疗护理的指标体系
在建立牙科畏惧症医疗护理的指标体系之前，先查看国内外有关儿童牙科畏惧症医疗护理的评价因素，可将医疗护理因素分为以下几类：（1）医疗因素：技术水平、专业知识以及科研创新能力；（2）态度因素：服务态度、责任心、上进心；（3）环境因素：卫生环境、配套设施、人员配置、药品管理；（4）其他因素：规范作业、宣传教育能力、防范与应对能力。根据以上的4类因素可以建立儿童牙科畏惧症的医疗质量评估指标体系，第1层为儿童牙科畏惧症的总医疗质量，用A表示；第2层为影响医疗的4大类因素，其中包括医疗、态度、环境以及其他，用Ai来表示；第3层为4大类指标因素包含的13个子因素，即每个指标因素下所包含的N个质量子因素[5]。其后建立儿童牙科畏惧症的医疗质量评分体系，通常将最终医疗效果分为5个等级，用V表示，则有：V=[很差、较差、一般、较好、很高]=[1、2、3、4、5]，其具体评价分级见表1。
2 计算医疗护理质量各因素权重值
在完成儿童牙科畏惧症医疗护理质量指标体系的建立之后，邀请10位专家对各个护理质量子因素之间的权重关系进行判断，采用十分制来对权重值进行衡量，1、3、5、7、9分别表示重要性相同、其中一个稍微重要、其中一个比较重要、其中一个特别重要、其中一个极端重要，处于各个重要性等级之间的用2、4、6、8来表示，其后可以建立总风险评价A的权重值矩阵U（***1）[6]。其后以同样的标准建立各指标因素的权重矩阵Un，具体数值见***2。
将U与Un矩阵中的每一列元素相乘，再将相乘后得到的行矩阵中各个数值开n次方，n为该矩阵的阶数，再将最终的结果归一化，可得出风险权重值W与Wn[7]。经过计算，可以得出儿童牙科畏惧症医疗护理质量的总权重值W为（0.354，0.354，0.222，0.070）；医疗因素权重值W1为（0.625，0.239，0.136）；态度因素的权重值W2为（0.261，0.630，0.109）；环境因素权重值W3为（0.152，0.283，0.455，0.110）；其他因素权重值W4为（0.122，0.230，0.648）。且经过计算其均通过一致性检验。
由计算结果可以看出在儿童牙科畏惧症医疗护理质量的各项指标因素中，医疗因素与态度因素的权重影响最大，皆为0.354，环境因素为0.222，其他因素所占权重影响为0.070，相比较可以忽略不计；在医疗因素中，技术水平子因素所占权重影响最大，专业知识次之，科研创新能力最低，三者分别为0.625、0.239以及0.136；在态度因素中，三种子因素权重影响由大到小依次为责任心0.630、服务态度0.261以及上进心0.109；环境因素中人员配置最为重要，其后依次为配套设施、环境卫生以及药品管理，其四者权重影响由大到小依次为0.455、0.283、0.152、0.110；其他因素中医护人员规范作业子因素所占权重最小，为0.122，医护人员对儿童患者的宣传教育能力权重影响居中，为0.230，对儿童畏惧症的防范和应对能力最为重要，为0.648。
3 计算风险的模糊评价结果
在完成各医疗因素权重值的计算后，继续邀请10位专家，按照表1中给出的质量等级评价标准，来对各个质量因素进行风险评分，其后经过归纳整理，可构建模糊评价矩阵，其中R为儿童畏惧症医疗护理评价指标矩阵（***3），Rn为4大类因素评价矩阵（***4）[8]。
如矩阵R中，10位专家针对整体的医疗指标体系中的医疗因素，有40%专家认为此指标因素质量很好、30%专家认为较好、20%专家认为一般、10%专家认为较差，则可以构建整体医疗指标体系中医疗因素的评分架构[0.4 0.3 0.2 0.1 0]，同样的建立态度因素、环境因素以及其他因素的评分架构，最终可形成矩阵R[9]。
可根据模糊评价矩阵，利用公式B=WR计算出模糊评价向量[10]。其数值如下所示：B=（0.341，0.299，0.245，0.079，0.056）；B1=（0.397，0.349，0.203，0.038，0.014）；B2=（0.604，0.289，0.096，0.011，0.000）；B3=（0.284，0.189，0.316，0.174，0.031）；B4=（0.242，0.189，0.450，0.100，0.077）。
根据打分的标准V=[很好、较好、一般、较差、很差]=[5、4、3、2、1]，最终的评价Z=BVT[11]。儿童牙科畏惧症医疗护理总质量评分Z=BVT=（0.192，0.299，0.277，0.158，0.056）（1，2，3，4，5）T=3.85。其指
标体系中医疗因素、态度因素、环境因素与其他因素的评分分别为：Z1=4.080，Z2=4.486，Z3=3.503，Z4=3.593。
从上述计算结果可以看出，儿童牙科畏惧症医疗护理总质量评分为3.85分，处于医疗质量等级标准中的较高质量，并未进入很高的医疗质量范畴，说明本院在儿童牙科畏惧症医疗护理方面还有提高的空间。其中医疗因素与态度因素的质量评分分别为4.080与4.486，处于很高的质量标准，从实践角度出发，可提高的空间不大。环境因素与其他因素两项指标质量评分分别为3.503与3.593，低于整体护理质量的3.85分，处于较高质量水准，可从这两方面指标入手提高医护质量[12]。其中环境因素的权重值影响值较大，其他因素的权重影响值较小，因此在进行儿童牙科畏惧症医疗护理质量的改进时应主要从环境因素方面入手，其后在人力、财力、物力充足的情况下可对其他因素以及医疗因素进行改进。
4 讨论
儿童牙科畏惧症是口腔科儿童常见的症状，不仅不利于儿童口腔疾病的***，而且在***过程中很容易引起事故的发生，同时会增加家长的不安和焦虑，不利于医患关系[13]。由于儿童牙齿患病率非常高，而前来医院就诊的儿童多有畏惧心理，儿童心理的发育还不够成熟，其心理及认知都处于成长阶段，使其对于***牙齿疾病更加恐惧。因此对于儿童牙科畏惧症的医疗护理来说，其护理水平存在相当大的未知性与不确定性，其影响因素也是来源于各个方面，这使得儿童牙科的医护人员承受相当大的压力[14]。
本文所采用的层次模糊评价法很好的克服了儿童牙科畏惧症医疗护理的未知性与不确定性带来的问题，也尽量的将主观性因素降至最低。虽然本院针对儿童牙科的医疗护理工作的总质量处于较好质量等级，但总体还未达到很高的医护质量标准，只要根据本文所计算的权重值与各个指标体系的最终评分高低，重点去解决权重影响大的，质量等级低的指标因素，适当的根据医院实际情况取舍权重影响小的、质量等级高的指标因素，相信可以合理的针对儿童牙科畏惧症进行预防，提高儿童牙科畏惧症的医疗护理质量，使更多的患者得到康复。
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医疗风险评估篇10
关键词：内部控制框架 公立医院 财务风险
公立医院的财务风险是指医院在日常运营活动中，因受到多种因素的影响使得财务状况不受控制，朝着偏离的方向发展后发生经济损失的可能性。医院财务风险可存在于医院运营中的各个环节，发生时间和地点均具有不确定性，这也在一定程度上增加了公立医院控制财务风险的难度。内部控制框架的建立是现阶段各大公立医院控制财务风险的重要手段。本文基于内部控制框架探讨了公立医院的财务风险问题，并提出了几点规避财务风险的对策，现做出以下综述。
一、导致公立医院存在财务风险的主要因素
导致医院发生财务风险的因素具有不可预知、难以控制的特点，现阶段导致公立医院存在财务风险的因素住院包括以下几方面。
（一）市场环境的复杂化
我国的市场经济发展日渐多元化，为了适应市场经济的发展，我国医疗领域开始实施卫生体制改革，这一举措的实施使得公立医院成为医疗市场中***运营的经济组织，得以快速发展。为了满足医院自身的发展，许多公立医院采用信贷融资的方式，进行负债运营，使得医院面临的财务风险不断增大。
（二）法律、***策因素
我国与医疗活动相关的法律、法规的不断完善，使得原有的医疗事故补偿制已转变为今日的赔偿制。法律知识的大力普及，使得患者的法律意识和自我保护意识不断增强，社会舆论功能的增强，使得公立医院医疗纠纷事件的发生率不断增高，经济损失不断增大，加大了医院财务风险。
（三）医疗活动属性因素
医疗活动具有较高的风险性，医疗工作过程中离不开医疗器械、药品、医疗技术的使用。如医疗器械、药品、医疗技术使用不当，很可能加重患者的病情，延长患者的住院时间、增加患者的***费用，甚至导致患者死亡。出现上述状况后，公立医院需作出经济赔偿，增加了医院的财务风险。
二、基于内部控制框架分析医院的财务风险及其控制对策
（一）医院环境的控制
公立医院环境控制是组成内部控制框架5个要素中最基本的要素，环境控制的内容包括公立医院的管理环境和经营环境。管理环境中涉及到的财务风险主要包括管理组织结构划分不清或职能实施无效，经营环境中涉及到的财务风险主要为公立医院经营模式忽略了对财务风险的控制。基于环境控制下的财务风险控制对策应以培养财务风险意识，转变医院管理理念为主。培养风险意识的对象不仅仅是公立医院的财务管理人员，还包括医护人员，医院应创造条件组织财务管理人员和医护人员进行专业知识、财务风险意识培训，强化全部工作人员的内部控制思想意识，促使每一名员工按照内部控制框架要求规范自身的工作行为，将医院财务风险发生的可能性降到最低。
（二）财务风险评估
公立医院应加强对内部财务风险状况的评估，并对财务风险状况进行有效控制。财务风险评估方法可借鉴企业的财务风险评估实践，如创建财务风险评估小组的方法，设定医院财务风险管理目标，聘用财务风险管理专家对医院运营过程中存在的财务风险和肯能造成的经济损失进行评估，并对财务风险进行等级划分，按照划分结果制定具有针对性的控制对策。
（三）财务信息的传递与沟通
公立医院财务信息的传递与沟通是指医院内部通过一定形式、在特定时间内对财务信息的传递和沟通。现阶段我国公立医院的财务状况整体透明度不高，公立医院之间也很难做到财务信息共享，在一定程度上增加了医院财务风险控制的难度[5]。因此公立医院应建立完善的财务信息系统，将财务信息准确、及时的录入到财务系统中，加强与其他有关部门的共享，积极听取其他部门提出的合理意见，同时鼓励医院工作人员为医院财务工作提出合理化建议，定期组织财务会议，探讨财务风险问题，确保基于内部控制框架所制定的财务风险规避对策的有效性。
三、结束语
总结全文不难发现医院运营过程中所面临的风险，最终都会以财务风险的表发形式显现出来，由此可见财务风险控制在医院长期运营发展中的重要性。现阶段我国各大医疗单位均拥有属于自己的内部控制框架，医院建立内部控制框架的目的就是为了保证医院财务信息的真实性以及医院经营的合法性，以此作为提高医院工作效率和工作质量的主要工具。医院内部控制框架的建立已不仅仅是制度的建立，更是一种财务管理理念的提出。基于医院内部控制框架下制定财务风险控制对策是公立医院规避财务风险、处理财务风险的有效手段，在医院的长期发展中发挥着不可替代的作用。
参考文献：
[1]徐利.公立医院内部控制与财务风险防范[J].中国集体经济，2013，31（12）：79-80
[2]徐超，洪学智，邓盼，李平，李t迪，戴力辉.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析[J].医学与社会，2014，02（3）：1-4
[3]郑大喜.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].中国卫生经济，2012，02（9）：72-75