学文网腹腔妊娠篇1
1 病历摘要
孕妇，28岁，停经40-3周，因腹部隐痛1天于2008年10月3日入院。平素于外院定期产检，无异常发现。今做常规产前超声波检查，结果显示：（1）单胎，枕左前，胎儿存活。（2）胎盘呈部分性前置状态。（3）据超声多参数预测相当于孕40周。（4）胎儿周围羊水暗区边缘见实质性包块多处，最大位于母体右侧腹壁下，大小约130 mm×67 mm×160 mm，其内呈网状。建议做剖宫产术以了解腹内情况。遂以“孕2产1，40-3周单活胎，部分性前置胎盘”送手术室。产妇在腰、硬联合麻醉下行剖产术，术中开腹后见腹腔有积血，量约200 ml，并见上腹部有一紫蓝色大包块，该包块有一小裂动性出血，包块表面血管丰富，并有大量静脉曲张，下腹见子宫如拳头大。考虑腹腔妊娠破裂出血，即交叉配血，双管补液。并迅速延长包块切口取出一活女婴，体重2 900 g，5 min apgar评分10分，10 min apgar评分10分。胎儿娩出后出血约2 000 ml，即加压输红细胞4 u。查体：胎盘与肠系膜、盆腔后壁粘连。胎盘子面活动性渗血，予钝性加锐性分离胎盘粘连面，残端缝扎止血。成功取出胎盘后查胎盘分离面渗血。查患者神志清醒，bp 10.6/5.6 kpa（1 kpa=7.5 mm hg），p 140次/min，r 20次/min，尿量200 ml。即复查血常规，结果显示：血红蛋白22 g/l，红细胞0.95×1012/l，血小板95×109/l；凝血四项结果：凝血酶原时间（pt）20.3 s，活化部分凝血酶原时间（aptt）67.5 s，凝血酶时间（tt）17.5 s；纤维蛋白原（fib）0.8 g。生化结果：ca2+ 0.93 mmol/l，cl- 117.4 mmol/l，na+ 151.7 mmol/l，k+2.21 mmol/l，glu 2.52 mmol/l。试管法测凝血时间：5 min。考虑异位妊娠产后大出血并失血性休克，播散性血管内凝血（dic），即告病危重。同时行双侧髂内动脉结扎术。术后子宫收缩乏力，征得家属同意行全子宫切除术，经吸氧、扩容、止血、输血、抗凝等一系列抢救措施后，产妇生命体征平稳。
2 讨论
异位妊娠近年来呈明显上升趋势，比例高达1∶（56～93），是妇产科常见急腹症之一。当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命［1］。鉴于目前诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并能得到及时***。但是也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊，本例产妇怀孕后于外院定期产检而却一再误诊，便是明证。因输卵管壶腹部乃***与结合之处，故此处最易为受精卵植入而造成输卵管妊娠，约占异位妊娠的60%。如果该处破裂，一般胚囊从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者［2］。若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。本例腹腔妊娠竟能安全发育至足月，实属罕见，发生概率约百万分之一。而且产前超声波检查比未破裂之早期输卵管妊娠更难以诊断，只可显示分布四散之胎盘组织。由于腹腔内为浆膜结构，并非如子宫肌层那般有交织呈网状的平滑肌和弹性纤维，产褥期并不能像正常宫内妊娠产褥期那样平滑肌收缩压迫血管而自动止血，因此附着于腹腔内之胎盘组织在术中不宜保留，应一一清除并妥善结扎残端血管，以免关腹后腹腔内出血而再次导致失血性休克。但这个过程相当危险，此时产妇极有可能发生失血性休克及羊水栓塞，导致播散性血管内凝血而死亡。本例产妇竟能安全脱险，更为罕见。
【参考文献】
腹腔妊娠篇2
1 病历摘要
孕妇，28岁，停经40-3周，因腹部隐痛1天于2008年10月3日入院。平素于外院定期产检，无异常发现。今做常规产前超声波检查，结果显示：（1）单胎，枕左前，胎儿存活。（2）胎盘呈部分性前置状态。（3）据超声多参数预测相当于孕40周。（4）胎儿周围羊水暗区边缘见实质性包块多处，最大位于母体右侧腹壁下，大小约130 mm×67 mm×160 mm，其内呈网状。建议做剖宫产术以了解腹内情况。遂以“孕2产1，40-3周单活胎，部分性前置胎盘”送手术室。产妇在腰、硬联合麻醉下行剖产术，术中开腹后见腹腔有积血，量约200 ml，并见上腹部有一紫蓝色大包块，该包块有一小裂***动性出血，包块表面血管丰富，并有大量静脉曲张，下腹见子宫如拳头大。考虑腹腔妊娠破裂出血，即交叉配血，双管补液。并迅速延长包块切口取出一活女婴，体重2 900 g，5 min Apgar评分10分，10 min Apgar评分10分。胎儿娩出后出血约2 000 ml，即加压输红细胞4 u。查体：胎盘与肠系膜、盆腔后壁粘连。胎盘子面活动性渗血，予钝性加锐性分离胎盘粘连面，残端缝扎止血。成功取出胎盘后查胎盘分离面渗血。查患者神志清醒，BP 10.6/5.6 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg），P 140次/min，R 20次/min，尿量200 ml。即复查血常规，结果显示：血红蛋白22 g/L，红细胞0.95×1012/L，血小板95×109/L；凝血四项结果：凝血酶原时间（PT）20.3 s，活化部分凝血酶原时间（APTT）67.5 s，凝血酶时间（TT）17.5 s；纤维蛋白原（FIB）0.8 g。生化结果：Ca2+ 0.93 mmol/L，Cl- 117.4 mmol/L，Na+ 151.7 mmol/L，K+2.21 mmol/L，Glu 2.52 mmol/L。试管法测凝血时间：5 min。考虑异位妊娠产后大出血并失血性休克，播散性血管内凝血（DIC），即告病危重。同时行双侧髂内动脉结扎术。术后子宫收缩乏力，征得家属同意行全子宫切除术，经吸氧、扩容、止血、输血、抗凝等一系列抢救措施后，产妇生命体征平稳。
2 讨论
异位妊娠近年来呈明显上升趋势，比例高达1∶（56～93），是妇产科常见急腹症之一。当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命［1］。鉴于目前诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并能得到及时***。但是也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊，本例产妇怀孕后于外院定期产检而却一再误诊，便是明证。因输卵管壶腹部乃***与***结合之处，故此处最易为受精卵植入而造成输卵管妊娠，约占异位妊娠的60%。如果该处破裂，一般胚囊从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者［2］。若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。本例腹腔妊娠竟能安全发育至足月，实属罕见，发生概率约百万分之一。而且产前超声波检查比未破裂之早期输卵管妊娠更难以诊断，只可显示分布四散之胎盘组织。由于腹腔内为浆膜结构，并非如子宫肌层那般有交织呈网状的平滑肌和弹性纤维，产褥期并不能像正常宫内妊娠产褥期那样平滑肌收缩压迫血管而自动止血，因此附着于腹腔内之胎盘组织在术中不宜保留，应一一清除并妥善结扎残端血管，以免关腹后腹腔内出血而再次导致失血性休克。但这个过程相当危险，此时产妇极有可能发生失血性休克及羊水栓塞，导致播散性血管内凝血而死亡。本例产妇竟能安全脱险，更为罕见。
参考文献
腹腔妊娠篇3
【关键词】 腹腔镜 输卵管 妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发生率约占妊娠总数的2%。但病死率约占孕产妇死亡总数的9%～10%。在过去的20年里，异位妊娠发生率在美国增加了6倍，在英国增加了4倍［1］。但***异位妊娠的各种方法和再次妊娠结局存在着差异。作者就本院行腹腔镜手术***与药物保守***的126例输卵管妊娠患者的再次妊娠情况、和***方法关系进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2006年4月，本院妇产科共收治输卵管妊娠260例患者。选择有再次生育要求的126例患者进行分析。年龄18～40岁；孕周(6～8)周左右。其中首次妊娠40例（31.75%），有流产史及其他妊娠史86例（68.25%）。随机分成两组，腹腔镜***组（手术组）92例(73.02%)，保守***组(保守组)34例(26.98%)；两组年龄、孕周、流产史等差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 ***方法
（1）手术***：临床诊断输卵管妊娠、血β-HCG＞2000IU/L、附件包块＞4cm者行腹腔镜手术切除患侧输卵管共92例。（2）药物***：临床诊断输卵管妊娠，附件包块直径≤4cm，血β-HCG＜2000U/L，无明显内出血的34例患者用天花粉针2.4mg肌注，或甲氨蝶呤0.4mg/(kg·d)肌注或口服活血化瘀中药煎剂保守***。（3）***后随诊：两组患者同时随诊4～16个月。随诊内容包括：再次妊娠(宫内妊娠)及再次发生异位妊娠，两组各有 15例在输卵管妊娠后4～6个月行子宫输卵管碘油造影术（HSG）。
2 结果
2.1 再次妊娠结局
126例异位妊娠***后再次妊娠95例患者，其中宫内妊娠81例，占85.3%，再次异位妊娠14例，占14.7%。妊娠时间为***后4～15个月(平均8个月)。手术组92例患者术后宫内妊娠共66例，宫内妊娠率为71.74%。药物组34例，宫内妊娠15例，宫内妊娠率为44.12%。手术组宫内妊娠率明显高于药物组（P
2.2 输卵管通畅情况
30例行HSG检查，结果见表1。随访16个月经保守***后，输卵管双侧通畅的3例再次妊娠均为宫内孕，30例患者中对侧输卵管通畅共14例，其中腹腔镜术后11例，对侧通畅占73.3%，保守***及对侧输卵管通畅仅3例，占20%。30例患者中13例双侧输卵管阻塞，均为继发不育，腹腔镜手术后对侧输卵管通畅率和宫内孕发生率明显高于保守***组（P
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3 讨论
异位妊娠发率的上升，除了与发病的固有因素有关以外，还与现代诊断技术进步有关。目前血β-HCG及孕酮(P)放射免***检测使早早孕诊断的敏感性升高，有助于妊娠的定性；经***超声***像质量的提高，有助于妊娠的定位诊断。因此，这些技术不仅为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，而且为早期***提供了时间保证。
随着医疗器械的改进及操作技术的不断成熟，腹腔镜手术已成为妇科常用术式，大部分宫外孕患者可在腹腔镜下进行［2，3］手术***。腹腔镜手术***除了术后恢复快及切口美观等优点外，还能改善患者术后生育状况。本组资料显示经腹腔镜手术***的宫外孕患者，术后对侧输卵管通畅率和宫内妊娠率高于药物***组（P
综上所述，输卵管妊娠***后的生育力取决于对侧输卵管的通畅度，采用腹腔镜手术患者，术中视对侧输卵管的情况而定，如果有粘连，同时行粘连分解术矫正输卵管外形。术后应行输卵管碘造影通液，减少粘连、降低再次输卵管妊娠率，提高宫内妊娠率。
参考文献
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腹腔妊娠篇4
【关键词】 异位妊娠;腹腔镜手术
异位妊娠(ectopic pregnancy， EP)是妇科常见病、多发病，也是常见的急腹症之一。随着腹腔镜技术的不断完善、成熟，目前在异位妊娠手术***中腹腔镜已基本取代开腹手术。现将我院2002年4月—2009年12月收治的350例异位妊娠腹腔镜手术***情况报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料收集2002年4月—2009年12月350例异位妊娠腹腔镜手术的病历资料，所有病例手术后病理均证实为异位妊娠。年龄最小18岁，最大48岁，18～29岁189例(54.00%)，30～39岁140例(40.00%)，40～48岁21例(6.00%);有盆腔炎史130例(37.14%)，流产史152例(43.42%)，剖宫产史50例(14.28%);初次妊娠75例(21.42%)，不孕史72例(20.57%)，宫内节育器史28例(8.00%)，再次异位妊娠史10例(2.85%)。
1.2临床表现有不规则***出血298例(85.14%)，有停经史278例(79.42%)，有不同程度的腹痛260例(74.28%)。妇科检查扪及包块感179例(51.14%)，后穹隆穿刺不凝血280例(80.00%);***B超检查提示附件区包块330例(94.28%)，见有胚芽或胎心79例(22.57%)。血或尿HCG均阳性。
1.3手术方法全麻下行腹腔镜手术，常规置镜探查腹腔内情况，探明病变部位及类型，决定手术方式，确诊异位妊娠者，根据妊娠部位和患者的生育要求决定所行手术方式。
1.3.1输卵管切除术对无生育要求者或有生育要求但患侧输卵管病变严重而保留困难者，行患侧输卵管切除术。
1.3.2保守性手术对未育而要求保留输卵管者，行下列保守性手术。①输卵管开窗术：于输卵管妊娠部位系膜对侧面纵行电切2~3 cm，钳夹内容物，反复冲洗创面。②挤胚术：用两把分离钳自妊娠部位近端起，向伞部挤压出妊娠物。保守性手术中在病变输卵管系膜处注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg。
1.3.3特殊部位妊娠①间质部妊娠或宫角妊娠患者行宫角切除术，从输卵管伞端开始凝切系膜至峡部近端，用套扎线套扎于包块根部，切除包块，宫角用薇乔线连续或“8”字缝合。②卵巢妊娠者行卵巢部分切除术，楔形切除卵巢部位的妊娠组织和部分卵巢，创面电凝止血。③腹腔妊娠者依据其附着部位行网膜、腹膜及肠系膜等部分切除和妊娠物清除术。
1.3.4其他病变的同期处理术中如发现其他病变时同时行相应处理，如卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除、盆腔粘连松解、输卵管结扎术及对侧输卵管整形等。术后吸清腹腔积血及血块，反复冲洗直至冲洗液清亮为止，如输卵管开窗术可放腹腔引流管以利术后观察。
2结果
2.1术中情况350例异位妊娠中输卵管壶腹部妊娠302例(86.28%)，峡部妊娠25例(7.14%)，间质部妊娠8例(2.28%)，宫角妊娠7例 (2%)，卵巢妊娠7例(2%)，腹腔妊娠1例(0.28%)。输卵管妊娠中272例行输卵管切除术，55例行保守性手术(43例行输卵管切开取胚术，12例行挤胚术);15例行宫角切除;7例卵巢妊娠行妊娠物清除及部分卵巢电切;1例腹腔妊娠行妊娠物清除术。术中见腹腔内出血0～2 000 ml，平均为(307.77±302.22)ml。手术时间14～70 min，平均(33±8) min，无一例中转开腹，无损伤周围组织。术中同时行卵巢囊肿剥除33例，子宫肌瘤剥除术25例，盆腔粘连松解术56例，输卵管结扎术64例，对侧输卵管整形术43例。
2.2术后情况术后患者均无需镇痛药，6 h后自由体位，可下床活动及自行排尿，术后9～20 h可排气及排便。22例患者出现低热(体温37.5～37.9℃)，1~2天均恢复正常，术后住院时间为3～5天。术后3天常规复查血β-HCG，1例患者下降缓慢，3天后再予复测，有上升趋势，即予MTX 50 mg肌内注射及米非司酮50 mg(q 12 h，口服21天)，随访血HCG下降直至正常，B超未提示包块及积液，未再次手术。保守性手术55例中术后随访40例，其中35例(87.50%)行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅，28例(50.90%，28/55)自然受孕，4例再次发生异位妊娠。
3讨论
3.1腹腔镜手术对异位妊娠诊治的价值自1973年Shapiro等[1]首次报道经腹腔镜行输卵管妊娠切除手术后，腹腔镜技术在异位妊娠的诊治中异***突起，迅速发展，其较开腹手术有着术野更清晰、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，目前已成为异位妊娠诊治的首选方式[2]。本组中有108例(30.86%)异位妊娠腹腔内积血≤300 ml，得到了早期***;其中8例间质部妊娠、7例宫角妊娠、5例卵巢妊娠患者无腹腔内出血。由于腹腔镜下早期诊断，及时手术，避免了由破裂引起的短时间内腹腔大量出血而造成对生命的威胁，也在一定程度上降低了孕产妇死亡率。
Sugantha等[3]研究表明输卵管保守手术中67%输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，故约1/3病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的，因此患者术后输卵管通畅率、妊娠率增加，此观点成为施行保守性手术的理论基础。自1978年Burhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术(开窗术)从而揭开了保守性手术***异位妊娠的新篇章后，腹腔镜下保守手术得到广泛开展，技术不断成熟，为要求生育的妇女争得手术时机，保留了生育功能。国内的研究[4]也表明腹腔镜下进行异位妊娠的保守性手术***是一种可行的手术方法，其术后宫内妊娠率可达60%～70%。本组中55例行保守性手术，术后随访40例，其中35例(87.5%)行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅，28例(50.90%，28/55)自然受孕。本组结果与国内报道基本一致。
有研究者认为[5]，对HCG
以往研究将大量内出血或伴有休克者列为腹腔镜检查和***的禁忌证[7]。由于此类患者血流动力学常不稳定，且手术的特殊体位以及气腹引起呼吸、循环系统负担加重，使麻醉及手术风险明显增加。近年很多学者认为：腹腔镜手术***异位妊娠合并失血性休克是可行的[8]，并取得了良好的效果。本组中3例低血容量休克患者，术中失血量1 200～2 000 ml，均在快速补充血容量的基础上顺利完成手术。术中快速探查盆腹腔后，迅速清除盆腔积血，暴露及钳夹出血部位，达到迅速止血目的，手术时间短，对腹腔器官干扰少。再次论证了只要选择病例恰当，腹腔镜手术***伴有休克的异位妊娠也是安全可行的。
3.2持续性异位妊娠的预防腹腔镜下保守性手术，无论是输卵管切开取胚胎术还是挤胚术，都可能因管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)。文献报道[9]，保守性手术后PEP发生率为3%～20%，一般发生在术后1～4周。本组中无一例PEP发生。有1例患者术后血HCG下降缓慢，3天后复测有上升趋势，即予MTX 50 mg注射及米非司酮50 mg口服，动态监测血HCG，1个月后降至正常，B超未提示包块及积液。
笔者认为对PEP重在预防：①术中从管腔取出妊娠物后，反复冲洗着床面，借助水压冲掉可能残存的绒毛组织;②妊娠组织质脆易碎，标本须装入标本袋后取出，切忌直接钳夹妊娠组织经Trocar取出;③术中尽量不要头低臀高位，尤其是盆腔积血较多时，防止有妊娠组织随积血倒流入腹腔;④对术前HCG>2 000 U/L和(或)术中妊娠组织清除可能不彻底，输卵管包块较大，或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛等高危病例，术中给予MTX 50 mg局部化疗，有利于提高手术成功率，减少PEP的发生。
3.3特殊部位异位妊娠的不同***宫角妊娠是孕卵附着在近宫腔侧输卵管口，向管腔侧而不在间质部发育，是一类罕见的异位妊娠，占所有异位妊娠的2%～4%。其与输卵管间质部妊娠以往被列为腹腔镜手术***的禁忌证。传统的***方法包括开腹宫角切除或子宫切除，近年随着内镜技术的发展，微创、保守的手术方式逐渐开展。对于血流动力学稳定的宫角妊娠，腹腔镜下宫角切开术作为更为保守的***方法近年来得到开展，手术保留了子宫、输卵管的完整性，有效地保留了患者的生育功能。
Moon等[10]报道了24例宫角妊娠患者经保守性内镜***后有11例再次妊娠，无一例发生子宫破裂，剖宫产术中见病变侧宫角部位无严重粘连或缺陷。本组中7例宫角妊娠和7例间质部妊娠均在腹腔镜下完成手术，行保守性宫角切除术，从输卵管伞端开始凝切系膜至峡部近端，用套扎线套扎于包块根部，切除包块，宫角用薇乔线连续或“8”字缝合;术后B超复查子宫肌层回声尚均，定期随访预后良好，1例患者术后2年再次妊娠。7例卵巢妊娠患者行部分卵巢切除及1例腹腔妊娠患者行妊娠物清除和部分网膜切除后，术后随访B超和HCG均未见异常，无一例发生月经改变。
【参考文献】
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腹腔妊娠篇5
[关键词]腹腔镜;异位妊娠
[中***分类号]R714.2
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0254-01
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组66例,年龄20～31岁,初次妊娠22例,再次妊娠39例,3次妊娠5例,其中剖宫产史3例,均要求保留生育能力。术前患者均有停经史、有或无腹痛,妊娠试验阳性,B超示附件区混合性包块、宫腔内无妊娠囊,术前患者生命征平稳,无明显内出血,无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 手术方法:手术均采用全身麻醉。使用史赛克电视腹腔镜手术系统,CO2气腹压力设置为1.6kPa,患者采用头低脚高位,在脐缘切开10mm切口,充气后置入10mmtrocar,置入腹腔镜探查,在腹腔镜监视下,取左右髂前上棘与脐连线中点分别穿刺2个5mmtrocar,手术对妊娠部位采用线形切开取胚术,不需缝合。在输卵管最突出处线形电凝切开2cm,用取石钳在直视下取出妊娠组织,用高流量盐水冲净,并电凝止血,检查无渗血,术中同时将患侧卵巢黄体切除,彻底止血,盐水冲净腹腔,皮肤美容缝合。
2 结果
2.1 66例患者均在腹腔镜下明确诊断,并在腹腔镜下成功完成手术,无1例中转开腹。本组患者输卵管峡部妊娠6例,壶腹部妊娠60例,均行输卵管切开取胚术,手术时间35～65min,平均50min,术中出血20～60ml不等,术中无并发症。
2.2 术后情况:术后住院3～4d,12h后拔除尿管,患者均能自行排尿,24h后胃肠功能恢复,术后患者疼痛少,次日即可下床活动。术后3d复查β-HCG和血常规,β-HCG明显下降,血常规无感染征,出院后1周复查β-HCG在正常范围,无1例持续性异位妊娠。术后病理均证实为异位妊娠。术后2个月行双侧输卵管造影术,手术部位示通畅52例,通而不畅6例,不通8例。2例已妊娠,发生再次异位妊娠1例。
腹腔妊娠篇6
目的：评价腹腔镜技术在异位妊娠***中的应用价值。方法：将确诊为异位妊娠有手术指征、采用腹腔镜手术的患者150例为观察组，回顾性分析采用开腹手术的异位妊娠150例为对照组，比较两组的手术情况和术后情况。结果：观察组手术时间（52.21±10.34）分钟, 对照组手术时间（51.73±11.07）min, P >0.05，无差异性。观察组术中出血量（20.09±5.21）ml，对照组术中出血量（58.41±4.63）ml，P<0.01，具有显著差异性。观察组术后离床时间为（1.28±0.40）d，对照组术后离床时间为（2.92±0.54）d，P<0.01，具有显著差异性。观察组术后2d体温>38℃（占5.33% ），对照组术后2d体温>38℃（占24.67% ），P<0.01，具有显著差异性。观察组平均住院天数(3.28±1.84)d, 对照组平均住院天数(5.72±1.69)d，P<0.01，具有显著差异性。结论:腹腔镜手术创伤小，恢复快，术中出血少，并发症少，***效果可靠及住院时间短等优点，值得有条件的医院推广应用，是***异位妊娠首选的手术方式。
【关键词】 腹腔镜 异位妊娠 开腹手术
Analysis of Ectopic Pregnancy Treatment with Laparoscope
Abstract： Objective： To evaluate the application of laparoscopic technique in ectopic pregnancy treatment. Method: Check the ectopic pregnancy has the operation indication, and adopt 150 cases of laparoscopic operation sufferers as the observation group; process the retrospective analysis, take 150 cases of the ectopic pregnancy as the contrast group, and then compare the results before and after the operation. Result: The operation time of the observation group is（52.21±10.34）minutes, and the operation time of the contrast group is （51.73±11.07） minutes, P >0.05, there are no much difference. The bleeding amount of the observation group is （20.09±5.21）ml, and the bleeding amount of the contrast group is （58.41±4.63）ml, （58.41±4.63）ml, there are significant difference. Bed leaving time of the observation group are（1.28±0.40）days, and the bed leaving time of the contrast group are （2.92±0.54） days, P<0.01，there are significant difference. The average days in hospital of the observation group are (3.28±1.84)days, and the average days in hospital of the contrast group are (5.72±1.69)days, P<0.01，there are significant difference. Conclusions: The laparoscopic operation has little wound, and is fast in recovering, with little bleeding amount and symptoms, it is reliable in therapy effect with short hospitalization time, which is worthy to be promoted in the hospitals with good conditions, and it's the first choice operation mode in curing the ectopic pregnancy.
Key words： Laparoscope； Ectopic pregnancy； Laparotomy operation
异位妊娠是妇科常见的急腹症，占妇科急诊手术的70%以上［1］。近年来国内外报告异位妊娠发生率呈上升趋势［2］，在对异位妊娠的***中腹腔镜技术因其创伤小?痛苦少?恢复快、无明显瘢痕等优点，越来越多的代替了开腹手术。我院自2002年以来，腹腔镜开始用于异位妊娠的诊治，现已成为异位妊娠的首选***方法。现将我院腹腔镜异位妊娠诊治的临床资料进行总结，并与同期开腹***异位妊娠的临床资料进行对比分析，探讨腹腔镜在异位妊娠***中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：2002年1月至2006年12月我院应用腹腔镜***异位妊娠患者共150例（输卵管狭部?壶腹部?伞端妊娠共147例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例）。年龄18～47岁。其中13例患者有一次手术史，5例患者因内出血而休克（腹腔内出血量为800ml以上，最多达2400ml）。随机抽取1997年1月至2000年12月收治的异位妊娠开腹手术150例为对照组。年龄在20～45岁。其中有手术史者9例，伴休克者11例。两组患者术前均经超声检查，宫内均未见妊娠囊或胚胎组织置子宫外，血或尿HCG均为阳性，且伴有附件区大小不同的包块?盆腔积液?后穹窿穿刺抽出不凝血等。两组患者年龄?停经时间?临床表现等基本相同，具有可比性。
1.2 手术方式：两组均根据患者有无生育要求结合输卵管损坏程度行保守性手术或输卵管部分切除术。
1.2.1 开腹异位妊娠手术：按常规开腹手术准备好，行下腹正中纵行切口6~8cm，逐层进入腹腔，对年轻有生育要求而输卵管损坏程度轻者，行输卵管切开取胚术，对输卵管损坏重和虽然输卵管损坏不重但无生育要求者行输卵管部分切除术。本组患者行输卵管部分切除术107例，输卵管切开取胚术41例，卵巢部分切除术2例。
1.2.2 腹腔镜异位妊娠手术：硬膜外麻醉生效后，患者取膀胱截石位，消毒?铺巾?导尿?放置举宫器，于脐上缘置一10mmTrocar，维持气腹压力在10mmHg~12mmHg之间，左右下腹麦氏点各置一5mmTrocar放置操作器械。
1.2.2.1 根治性手术：输卵管切除术是用双极电凝沿其系膜先凝后剪，切除直至子宫角部输卵管。一般情况下，输卵管妊娠不必常规切除子宫角，以免延长手术时间和增加出血量。如子宫角部血管丰富出血较多，可在腹腔镜下缝合数针止血。有部分病例采用三套圈结扎切除法，即提起病变输卵管最粗处，于病灶内侧作3道内套圈结扎，用钩剪切断，为防止残端出血，可用内凝器涂抹输卵管残端防止出血。
1.2.2.2 输卵管挤压术：适用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。是将妊娠产物用无损伤抓钳或大匙状钳自妊娠部近端向远端挤压排出。有时，如为伞部妊娠，可用无损伤抓钳提起伞端或壶腹部，再用小匙钳经伞部伸入取出妊娠产物；如有出血，可用双极电凝止血。
1.2.2.3 输卵管切开取胚术(输卵管开窗术)：多适用于壶腹部妊娠。于妊娠的输卵管背侧用单极电凝刀切开，或双极电凝后再行切开，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端。轻轻挤压出血胚，用无损伤抓钳将管腔内血胚碎块夹取干净，生理盐水冲洗管腔。如胚胎着床面出血或切缘出血，可用双极电凝止血或输卵管系膜注射垂体后叶素稀释液止血。尽量不破坏输卵管的完整性，以利于以后妊娠。
1.2.2.4 宫角部切开缝合术：适用于输卵管间质部妊娠或宫角妊娠。电凝切开该部突出部分，取出胚胎，并于子宫角部缝合2~3针止血。此术需术者有较熟练的腔内缝合技术。
1.2.2.5 卵巢妊娠：单极电凝刀切除卵巢妊娠病灶，或孕囊剔除后创面电凝或内凝止血。
1.3 统计学方法：采用t检验。
2 结果
2.1 腹腔镜手术与开腹手术临床资料的比较，见表1。从表中可看出，腹腔镜手术耗时稍长于开腹手术，那是因为取标本费时稍长，而手术失血量观察组明显少于对照组。对照组下床活动早，术后发热时间短，住院天数少，但费用高。对照组术后6h进流质,排便后进普食, 术后至进普食时间平均27.38h，观察组6h后进普食。对照组术后应用抗生素静滴5~7d，而观察组仅用2~5d，两组均以青霉素联合甲硝唑为主。对照组术后常规存留尿管24h，观察组术后6h拔尿管。对照组术后切口疼痛用杜非合剂止痛者59例，观察组均勿需止痛，观察组12例术后述肩背部轻微疼痛，持续1~2d消失。
表1 观察组和对照组临床情况的比较（略）
2.2 ***效果：观察组无1例中转开腹。两组均无持续性异位妊娠和残端出血发生。所有病例均痊愈出院，无1例死亡。
3 讨论
3.1 腹腔镜在异位妊娠诊治中的意义：异位妊娠如果破裂,症状典型,诊断并不困难。早期诊断不仅使选择合适的***方法(如保留输卵管等)成为可能，而且可以大大降低疾病及***引起的并发症和死亡率。过去输卵管妊娠的***往往根据临床表现和后穹窿穿刺,待出血明显方行剖腹探查术。70~80年代起，B超及血HCG检查的开展，特别是1983年后腹腔镜技术的推广，使早期及不典型的异位妊娠及早诊断并***。通过腹腔镜检查不仅可以早期明确诊断，同时也为镜下施行保守性输卵管手术赢得了时间，可避免不必要的开腹手术，也避免了贻误病情，且同时可以进行手术***。本文中观察组手术中出血量?平均住院天数?术后离床活动时间?术后发热例数与对照组比较（P值＜0.01），均具有显著差异性。仅手术时间两组比较（P值＞0.05），不具有差异性。本研究结果表明，腹腔镜手术与开腹手术比较，具有明显缩短住院时间?减少术中出血及术后并发症，病人恢复快?创伤小?疤痕小?较美观，被人们赞誉为“不开刀的手术”，使病人身心较快恢复健康。
3.2 腹腔镜输卵管妊娠手术***的指征：对输卵管有明显破裂或无生育要求或病灶直径大于5cm，估计镜下无法止血者行患侧输卵管切除术。对有生育要求且早期输卵管未破裂或破裂口小，病灶直径小于5cm ，内出血不多，生命体征稳定，无盆腔感染者，可行输卵管开窗术或输卵管内胚胎取出术。随着腹腔镜手术器械的改进及腹腔镜手术医生经验的积累，输卵管妊娠未破裂型的保守性手术可在腹腔镜下进行，适用于希望保留生育功能的年轻患者。输卵管具有很强的再生能力，甚至留在原位的输卵管也能再生，变成有功能的输卵管。Anne经15年的观察报道输卵管妊娠的保守性手术后妊娠率为61.4%，如行患侧输卵管切除术，其妊娠率为38.4%。因此，对要求保留生育功能的输卵管妊娠的年轻患者行腹腔镜保守性手术优于根治性手术。未破裂型输卵管妊娠的早期诊断是腹腔镜保守性手术成功的关键。
3.3 腹腔镜手术***休克型异位妊娠的可行性：既往一直认为异位妊娠伴有腹腔内出血?低血容量性休克是腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜技术水平的不断提高，对于伴有失血性休克的异位妊娠应用腹腔镜***也已经不是禁忌症。文献报道腹腔镜手术***异位妊娠大出血是安全可行的［3］。国内已有较多的腹腔镜在伴失血性休克的异位妊娠应用的报道［4，5］。
3.4 并发症的防治
3.4.1 出血：术中并发症主要为出血，这与手术技术?妊娠组织的部位?组织的浸润与活跃程度有关。术中止血一定要彻底，必须达到直视下无活动性出血或渗血。对于止血效果不好的或难以止血的，应果断中转开腹行彻底止血。
3.4.2 持续性异位妊娠：清理妊娠组织不彻底，导致持续性异位妊娠。腹腔镜下卵管开窗手术，如果卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时，滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其它部位妊娠组织破裂，腹腔内出血，甚至休克。持续性异位妊娠的发生率为5%~20%［6］。减少持续性异位妊娠发生的关键在于预防，异位妊娠保守性手术前应严格掌握指征。
随着社会进步和生活水平的提高，人们对医药卫生的要求已不满足于仅仅解决疾病的问题，而要求创伤小?美容?恢复快。腹腔镜手术适应了时展的需求，必将逐渐取代开腹手术，成为异位妊娠首选的***方式。
【参考文献】
［1］ 张***，刘超越，李斌. 腹腔镜手术在妇科急诊中的应用［J］.中国微创外科杂志，2003，2：116．
［2］ 曹泽毅，主编.中华妇产科学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1999．1314．
［3］ 罗丽莉，左绪磊. 异位妊娠大出血的腹腔镜手术处理［J］.中国内镜杂志，2000，7（3）：50．
［4］ 赵红，刘菊敏. 伴有失血性休克的异位妊娠患者腹腔镜手术43例分析［J］.中国妇幼保健，2002，17：638．
腹腔妊娠篇7
(中国长城铝业公司总医院妇产科，河南郑州 450041)
摘要：目的：探讨急诊状态下腹腔镜***异位妊娠的可行性、安全性及***效果。方法：回顾分析急诊腹腔镜手术***72例异位妊娠的临床资料。结果：72例急诊腹腔镜成功71例，中转开腹l例。腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、术后病率、术后肠蠕动恢复时间、术后镇痛及住院时间比较，两组差异有显著性(P＜0.05)结论：腹腔镜手术为急诊***异位妊娠的一种理想的手术方法，异位妊娠大出血不是腹腔镜手术的禁忌证。
关键词：异位妊娠；腹腔镜；急诊手术
中***分类号：R714
异位妊娠为妇科常见急腹症之一，部分患者就诊时病情已很危重。我院自2005年1月～2006年12月在急诊状态下实施腹腔镜***异位妊娠72例，取得了较好的效果，现报道如下：
1．对象与方法
1．1一般资料
腹腔镜组72例，年龄18～41岁，平均31.24岁；经产妇30例，未产妇42例。有腹部手术史者17例，有置节育环史者18例，盆腔炎7例，其中21例有休克症状。开腹组70例，年龄19～42岁，平均29.31岁，经产妇31例，未产妇40倒。两组术前情况无显著性差异(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均经临床诊断为异位妊娠，主要表现为停经、腹痛及***不规则出血，尿HCG阳性，B超提示宫内无妊娠囊，附件区见妊娠囊和胎心及附件区肿块伴盆腔积液。***后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。
1．2术前准备
入院后尽快建立静脉通道，尤其是对危重或休克病人立即吸氧，快速补液，纠正休克、酸中毒。边抢救边做术前准备。
1．3手术方法
72例患者均给予气管插管全身麻醉，取头低足高位，常规取脐上缘为第一穿刺孔，穿刺充气建立12-15 mmk的CO2气腹，10mm套管针(Trocar)穿刺置人腹腔镜，明确病变部位后，于右下腹麦氏点和左下腹对称点分别取第二及第三穿刺孔，置人10mm和5mm Trocar。吸尽积血，全面探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。对于无生育要求及输卵管破坏严重无法修补者。用超声刀自患侧输卵管伞端系膜处边凝边切至宫角处，切除患侧输卵管，用勺钳或抓钳自第二穿刺口取出，术后送病理检查。对于要求保留生育功能的患者，在输卵管病灶突出最薄弱处纵形电凝切开1-2cm，用勺钳清除妊娠组织和血块，检查有无绒毛组织，用生理盐水反复冲洗创面，电凝止血，O/2可吸收线间断缝合2针，也可不缝合。操作完成后，反复冲洗术野和手术创面，彻底清理腹腔积血，必要时放置引流管。急诊腹腔镜大部分行输卵管切除术，其中中转开腹1例，为输卵管间质部接近官角部妊娠而行官角及输卵管部分切除术。急诊开腹手术组照常规进行。
1．4统计学处理
采X2用检验和t检验。
2．结果
2．1***效果
72例急诊腹腔镜手术成功71例，1例中转开腹，为输卵管间质部妊娠，其中21例为低血容量休克患者，所有病例均经病理证实，其中输卵管壶腹部妊娠59例，峡部妊娠5例，间质部妊娠l例，输卵管伞部妊娠7；输卵管妊娠破裂47例，流产16例，未破裂未流产9例。手术方式为输卵管切除52例，输卵管切开去胚15例，伞部挤压出胚胎4例。
2．2术中及术后情况
腹腔镜手术后恢复良好，疼痛轻，无需应用镇痛药；术后12h拔尿管下床活动，6h进流质，术后静脉应用抗生素3～4d，72例均痊愈出院。两组患者术中及术后情况。
除手术时间无显著性差异外，腹腔镜组术中出血量、术后最高体温及肠蠕动恢复时间均低于开腹组，差异均有显著性(P＜0.05)，而开腹组住院时间、术后镇痛，率明显高于腹腔镜组，差异均有非常显著性(p＜0.01)。
2．3并发症的处理
腹腔镜手术中对其他妇科伴随疾病进行了手术***，其中卵巢囊肿剥除4例，子宫肌瘤剔除4例，对侧输卵管电凝结扎3例，盆腔粘连松解22例。
3．讨论
3．1急诊腹腔镜手术***异位妊娠的优越性
近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断、***价值已得到广泛的公认，并有取代开腹手术的趋势。腹腔镜可以在短时间内完成探查和止血，对循环和呼吸系统干扰小，益于保持生命体征的平稳；同时缩短了保守观察的时间，对挽救病人的生命和术后恢复具有积极的意义。急诊腹腔镜手术***异位妊娠有盆腹腔干扰少、术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、肠蠕动恢复早、住院时间短等优越性，并且腹腔镜手术的视野开阔清晰，易发现盆腔其他病灶，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位病灶等。本文腹腔镜手术组和开腹组两组比较，其术中出血量、术后最高体温、术后镇痛情况、肠蠕动恢复时问及住院时间差异有显著性或非常显著性，急诊腹腔镜手术***异位妊娠可谓是首选的手术方式，其对异位妊娠诊治的独特的优越性已得到广泛公认。
腹腔妊娠篇8
[关键词] 输卵管妊娠;腹腔镜手术
[中***分类号] R713.8[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-142-02
输卵管妊娠是最常见的妇产科急腹症之一,近年来其发病率有上升趋势。由于诊断技术水平不断改进以及腹腔镜的运用,异位妊娠的确诊率明显提高[1]。利用腹腔镜手术***输卵管妊娠,达到了早期诊断与及时***的目的。由于器件及技术的限制,腹腔镜在我国应用尚不够普及。本文就我院经腹腔镜***输卵管妊娠51例结果报道分析如下,以供临床参考。
1材料与方法
1.1一般资料
收集我院妇科2005年4月～2007年4月在腹腔镜下确诊为输卵管妊娠并行手术***的51例。年龄21～40岁,平均28.69岁。有停经史36例,最长86d;不规则***出血41例;有腹痛史45例;18例病人术前清宫或人工流产时未见绒毛;3例病人尿HCG超过5000IU/L,最高18000IU/L。均B超提示:宫内未见妊娠囊,附件区有包块或回声杂乱区,或附件扩张,2例附件包块已有妊娠囊和胎心音。要求保留生育功能者18例。
1.2镜下手术
使用西德Storz及Wisap腹腔镜。51例患者中有27例采用全身麻醉,24例采用持续性硬膜外麻醉方法。取脐窝下切口长1cm,建立气腹。确诊后,另加二切口长0.5cm,分别位于左及右髂嵴与脐连线中外1/3交界处,置入trocar,置入手术器械手术,依具体情况采取以下术式。
1.2.1根治性手术在腹腔镜下行电切手术,切除或部分切除输卵管。适用年龄较大、不需保留生育功能的患者;输卵管破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态的患者;输卵管间质部妊娠的患者;陈旧性输卵管妊娠盆腔血肿过大、输卵管妊娠的肿块直径大于5cm的患者。从输卵管近宫角处的正常组织开始,用单极或双极电凝凝固、切断输卵管,然后紧靠输卵管分次凝固、切断输卵管系膜,直至切除输卵管。或从输卵管伞部始分次凝固、切断输卵管系膜,至输卵管峡部,最后切除输卵管。我们的经验,在举宫状态下,从峡部向伞部方向切除,更容易暴露和操作。在取出输卵管及妊娠产物时,可能输卵管内的妊娠产物被挤出而遗留在腹腔,操作应在直视下进行,对遗留物一定要全部取出,以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。用自制的口袋将输卵管和妊娠产物装入袋中取出,可以避免妊娠产物遗留。在妊娠产物取出前,最好不要冲洗盆腔,以防将绒毛冲入腹腔。在取出输卵管和妊娠产物后,用生理盐水冲洗干净手术野,盆腔炎症反应轻者可以不放置引流。盆腔粘连重、组织充血水肿明显者应放置引流管。
1.2.2保守性手术适用于未生育的妇女;一侧输卵管已切除;孩子太小,要求保留输卵管功能的患者。应根据输卵管妊娠的部位选择术式。输卵管壶腹部和峡部妊娠采用输卵管开窗术,伞部可行伞部切开或伞部挤压术。伞部挤压术发生持续性输卵管妊娠的几率较高,术后应严密监测患者血HCG水平。输卵管间质部妊娠不宜做保守性手术。(1)输卵管开窗术未破裂的输卵管妊娠,在输卵管系膜对侧,输卵管妊娠肿块的表面最薄弱处纵行切开输卵管。已破裂的输卵管妊娠,则从破裂口向两端纵行延长切口。切口的长度应短于肿块的长度,一般2~3cm。应先凝固后切开,以免出血影响手术野的清晰。由于输卵管肿块内有一定压力,输卵管一旦切开妊娠产物会自动向外排出。钳夹输卵管肿块两端轻轻挤压,妊娠产物会自然排出。钳夹清除妊娠产物和血块,冲洗切口和输卵管管腔,应将管腔内的血凝块清除,以免绒毛组织残留。凝固出血点止血,切口可不缝合。操作中应避免用抓钳反复抓输卵管,这样会损伤输卵管黏膜和导致止血困难;还要避免对输卵管管腔的黏膜进行过多的电凝止血,这样会导致输卵管功能丧失。(2)输卵管伞部挤压术或切开术在腹腔镜下,夹持输卵管壶腹部顺次向伞部重复挤压数次,将妊娠产物及血凝块从伞部挤出。然后冲洗伞部将血凝块清除。此术式简单,但持续性输卵管妊娠发生率高。更多的是采用伞部切开术。用无创抓钳固定伞部,将电凝剪刀的一叶从伞部伸入输卵管内,与输卵管伞部的对侧缘剪开输卵管。切口的长度以妊娠着床部位暴露为限。钳夹清除妊娠产物和血凝块,电凝止血。冲洗伞部,不必缝合。
1.3术后追踪
术后连续3个月月经干净后行输卵管通液术。视情况于术后1～3个月分别行输卵管碘油造影,以了解术后输卵管通畅情况。并追踪术后妊娠情况。
2结果
2.1术中情况
51例输卵管妊娠行腹腔镜下手术,具体见表1。其中开窗术12 例,伞部挤压或切开术5 例,输卵管切除34 例。其间同时进行的手术还有盆腔粘连松解术4例,卵巢囊肿穿刺术3例,卵巢囊肿剥除术6例。手术时间40～150min,平均68.39min。2例手术失败,1例由于盆腔粘连,分离粘连后出血明显,无法止血,转开腹手术;1例开窗术止血困难,转开腹手术。51例病检结果均示输卵管妊娠。
2.2术后情况
患者术后第二天腹痛减轻,可下床活动,术后3d拆线,或缝皮下不拆线。平均住院5d;监测至HCG正常。17例保留输卵管手术,随访12例,行输卵管通液术,10例通畅,2例通而不畅。10例输卵管造影均示通畅。有2例已宫内妊娠,1例开窗术后对侧输卵管妊娠再次手术。
3讨论
3.1腹腔镜手术***输卵管妊娠的价值
过去往往根据临床表现和后穹窿穿刺术,待内出血明显的输卵管妊娠方行剖腹探查术,20世纪70、80年代,B超、HCG的广泛应用,特别是1983年后腹腔镜技术开始在我国推广,使早期及不典型异位妊娠能及早诊断,并及时***。与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小,术后痛苦少,恢复快,住院时间短,术后输卵管通畅率亦高,比开腹手术有利。有条件的医院可推广开展。
3.2腹腔镜下手术***输卵管妊娠的适应证、禁忌证[2]
回顾资料,分析总结出***的适应证:(1)输卵管早期妊娠、未破裂、未流产者;先兆破裂、流产型;早期破裂、盆腔内出血少、无大量活动性出血者。(2)陈旧性异位妊娠无严重粘连,肿块小于6cm。禁忌证:除有心肺疾患等绝对禁忌证外,包括输卵管破裂伴活动性出血、盆腔大出血或广泛粘连者。对于失血性休克的病人或快速补液都难以维持血压的患者,手术医生技术不熟练,不应选择腹腔镜。
3.3持续性腹腔妊娠的预防与***
镜下手术如果输卵管内有活性的滋养细胞未清除干净或取出妊娠组织时散落在腹腔内而继续生长,就可能发生持续性输卵管妊娠或继发性腹腔妊娠,有报道其发生率5%~20%[2]。术后可视情况给予MTX、米非司酮等预防***,注意监测HCG等。
3.4术中注意事项
镜下手术失败的主要原因是止血不彻底,术中要仔细止血,必要时转开腹手术,或留置引流管,术后24h严密观察,一旦有内出血征象即剖腹探查。
3.5术后处理
术后积极对病人行输卵管通液术。对于包块未完全消散者,可辅以活血化瘀中药***。
对于腹腔镜保守性手术后再次宫内和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,各家报道不一。其结局主要取决于对侧输卵管的情况[3]。本组数据少,术后有些病例失访,故难以确定妊娠率。
总之,腹腔镜下手术***输卵管妊娠及时、快捷、微创,并主要对早期确诊和***有优先价值,输卵管通畅率高,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 张惜阴. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志,1993,9(1):12.
[2] 郝敏,杨燕生. 腹腔镜在诊治输卵管妊娠中的应用[J]. 实用妇科与产科杂志,1992,8(增刊):35.
腹腔妊娠篇9
摘要：目的：探讨急诊状态下腹腔镜***异位妊娠的可行性、安全性及***效果。方法：回顾分析急诊腹腔镜手术***72例异位妊娠的临床资料。结果：72例急诊腹腔镜成功71例，中转开腹l例。腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、术后病率、术后肠蠕动恢复时间、术后镇痛及住院时间比较，两组差异有显著性(P＜0.05)结论：腹腔镜手术为急诊***异位妊娠的一种理想的手术方法，异位妊娠大出血不是腹腔镜手术的禁忌证。
关键词：异位妊娠；腹腔镜；急诊手术
中***分类号：R714
异位妊娠为妇科常见急腹症之一，部分患者就诊时病情已很危重。我院自2005年1月～2006年12月在急诊状态下实施腹腔镜***异位妊娠72例，取得了较好的效果，现报道如下：
1．对象与方法
1．1一般资料
腹腔镜组72例，年龄18～41岁，平均31.24岁；经产妇30例，未产妇42例。有腹部手术史者17例，有置节育环史者18例，盆腔炎7例，其中21例有休克症状。开腹组70例，年龄19～42岁，平均29.31岁，经产妇31例，未产妇40倒。两组术前情况无显著性差异(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均经临床诊断为异位妊娠，主要表现为停经、腹痛及***不规则出血，尿HCG阳性，B超提示宫内无妊娠囊，附件区见妊娠囊和胎心及附件区肿块伴盆腔积液。***后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。
1．2术前准备
入院后尽快建立静脉通道，尤其是对危重或休克病人立即吸氧，快速补液，纠正休克、酸中毒。边抢救边做术前准备。
1．3手术方法
72例患者均给予气管插管全身麻醉，取头低足高位，常规取脐上缘为第一穿刺孔，穿刺充气建立12-15 mmk的CO2气腹，10mm套管针(Trocar)穿刺置人腹腔镜，明确病变部位后，于右下腹麦氏点和左下腹对称点分别取第二及第三穿刺孔，置人10mm和5mm Trocar。吸尽积血，全面探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。对于无生育要求及输卵管破坏严重无法修补者。用超声刀自患侧输卵管伞端系膜处边凝边切至宫角处，切除患侧输卵管，用勺钳或抓钳自第二穿刺口取出，术后送病理检查。对于要求保留生育功能的患者，在输卵管病灶突出最薄弱处纵形电凝切开1-2cm，用勺钳清除妊娠组织和血块，检查有无绒毛组织，用生理盐水反复冲洗创面，电凝止血，O/2可吸收线间断缝合2针，也可不缝合。操作完成后，反复冲洗术野和手术创面，彻底清理腹腔积血，必要时放置引流管。急诊腹腔镜大部分行输卵管切除术，其中中转开腹1例，为输卵管间质部接近官角部妊娠而行官角及输卵管部分切除术。急诊开腹手术组照常规进行。
1．4统计学处理
采X2用检验和t检验。
2．结果
2．1***效果
72例急诊腹腔镜手术成功71例，1例中转开腹，为输卵管间质部妊娠，其中21例为低血容量休克患者，所有病例均经病理证实，其中输卵管壶腹部妊娠59例，峡部妊娠5例，间质部妊娠l例，输卵管伞部妊娠7；输卵管妊娠破裂47例，流产16例，未破裂未流产9例。手术方式为输卵管切除52例，输卵管切开去胚15例，伞部挤压出胚胎4例。
2．2术中及术后情况
腹腔镜手术后恢复良好，疼痛轻，无需应用镇痛药；术后12h拔尿管下床活动，6h进流质，术后静脉应用抗生素3～4d，72例均痊愈出院。两组患者术中及术后情况。
除手术时间无显著性差异外，腹腔镜组术中出血量、术后最高体温及肠蠕动恢复时间均低于开腹组，差异均有显著性(P＜0.05)，而开腹组住院时间、术后镇痛，率明显高于腹腔镜组，差异均有非常显著性(p＜0.01)。
2．3并发症的处理
腹腔镜手术中对其他妇科伴随疾病进行了手术***，其中卵巢囊肿剥除4例，子宫肌瘤剔除4例，对侧输卵管电凝结扎3例，盆腔粘连松解22例。
3．讨论
3．1急诊腹腔镜手术***异位妊娠的优越性
近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断、***价值已得到广泛的公认，并有取代开腹手术的趋势。腹腔镜可以在短时间内完成探查和止血，对循环和呼吸系统干扰小，益于保持生命体征的平稳；同时缩短了保守观察的时间，对挽救病人的生命和术后恢复具有积极的意义。急诊腹腔镜手术***异位妊娠有盆腹腔干扰少、术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、肠蠕动恢复早、住院时间短等优越性，并且腹腔镜手术的视野开阔清晰，易发现盆腔其他病灶，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位病灶等。本文腹腔镜手术组和开腹组两组比较，其术中出血量、术后最高体温、术后镇痛情况、肠蠕动恢复时问及住院时间差异有显著性或非常显著性，急诊腹腔镜手术***异位妊娠可谓是首选的手术方式，其对异位妊娠诊治的独特的优越性已得到广泛公认。
腹腔妊娠篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2011年4月间，我院应用电视腹腔镜对205例异位妊娠妇女进行了手术***。患者年龄18～41岁，平均（25.78±3.52）岁；月经周期21～62 d，平均（32.05±4.12）d；月经期2～11d,平均（5.24±1.32）d；孕次0～5 次，平均（1.58±1.46）次；剖宫产史76例，置环35例；盆腔炎31例；既往异位妊娠11例；对侧输卵管切除史10例；所有患者术前均经血/尿HCG、超声检查明确诊断,主要临床表现有停经、***不规则流血、腹痛等。
1.2 手术方法 所有病例均在全麻下施术。休克患者在输血、扩容纠正休克的同时手术。使用美国百特（Baxter）电视腹腔镜手术系统，CO2气腹压力设置为12～14 kPa，单极电凝或双极电凝辅出功率设置为35 w或40 w。脐部穿刺孔直径为10 mm，双侧下腹穿刺孔直径为5～10 mm。根据不同情况施行输卵管开窗术、输卵管切除术及宫角切除术。
1.2.1 输卵管开窗术 主要用于需要保留生育功能或一侧输卵管已经切除的病例。于输卵管妊娠部位中央薄弱区域纵行电凝1～2 cm，切开，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点。保留输卵管开窗口，不作缝合。
1.2.2 输卵管切除术 主要用于无生育要求的经产妇。分电凝切除法和内套圈套扎后切除法。前者系从伞端开始电凝患侧输卵管系膜至输卵管峡部，腹腔镜组织剪沿电凝部位将患侧输卵管切除。后者系用腹腔镜内套圈沿输卵管系膜、输卵管峡部套扎患侧输卵管，在套扎线以上0.5 cm处切除输卵管及妊娠组织。
1.2.3 宫角切除术 主要用于宫角妊娠病例。也分电凝切除法和内套圈套扎后切除法。本组采用内套圈套扎后切除法。内套圈沿宫角妊娠囊突起组织基底部套扎，使套扎线圈保持一定张力，沿套扎线上方1 cm处一边切除宫角组织，助手一边收紧套扎线圈，完全切除宫角及妊娠组织后,电凝创面之出血点。
完成切除操作后，用生理盐水冲洗盆腔，吸净盆腔积血和冲洗液，排空腹腔内气体，放置负压引流管，拔出套管，1号丝线内缝合10 mm切口后，粘合胶布覆盖创口。切除组织送病理检查。
2 结果
腹腔镜检查证实了205例异位妊娠的诊断。如表1所示，按宫外孕类型分类，以流产型异位妊娠最多，共126例（61.5%）；破裂型40例（19.5%）；未破裂、未流产表现者39例（19.0%），其中行输卵管切除术27例，输卵管开窗术12例（均为未生育妇女）。
表1 宫外孕类型分类表
如表2所示，按宫外孕妊娠部位分类，可以看出，输卵管妊娠202例（98.5%），其中发生于右侧输卵管者104例（51.5%，104/202），左侧输卵管98例（48.5%，98/202）。输卵管妊娠病例中又以输卵管壶腹部妊娠比例最高，占89.1%（180/202）；其次，分别为峡部8.9%（18/202），伞端1.5%（3/202）和间质部0.5%（1/202）。卵巢妊娠左右侧各1例，行卵巢病灶切除术、卵巢修补术，左侧宫角妊娠1例, 行患侧宫角切除术。
表2 宫外孕部位分类表
所有异位妊娠病例术中腹腔出血量为0～1500 ml，平均（201.59±125.37）ml；其中出血量超过500 ml者20例，发生休克6例。行输卵管开窗术40例，输卵管切除术162例，行卵巢病灶切除术、卵巢修补术2例，宫角切除术1例。手术时间30～180 min，平均（60.12±30.54）min；患者术后麻醉苏醒至下床活动时间间隔为100～110 min，平均（100.25±0.95）min；术后住院时间1～7 d，平均（4.15±1.54）d；有35例（17.3%）患者在术后3 d以内出院。所有病例均无术后病率及其他并发症。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术应用于异位妊娠的诊断和***具有准确性高、***及时的特点。国外学者报道腹腔镜诊断异位妊娠的准确性达99%以上［1］，本组病例经腹腔镜手术全部明确诊断，并经术后病理证实无一漏诊。
3.2 日前对腹腔镜下输卵管妊娠的术式选择仍有争议［2］,应根据患者是否有生育要求，输卵管妊娠是否破裂，对侧输卵管已经切除或严重粘连等具体情况，采取保守性手术方式。由于腹腔镜手术没有腹部大切口，最大限度减少了术后盆腔粘连的机会，这也有利于术后生育能力的恢复。本组施行了40例输卵管开窗术，随访2年已有8例妊娠或生育。
3.3 随着腹腔镜器械的不断改良，手术技术的不断提高，腹腔镜手术的适应证将得以扩大，禁忌证将逐渐缩小。以往单角子宫或宫角妊娠需要开腹行宫角切除术或子宫切除术，本组1例宫角妊娠患者，我们应用内套圈套扎法结合单、双极电凝止血成功实施了宫角切除术，既完整切除了异位妊娠组织，又保持了子宫的完整性，而且与宫角切除的传统手术方法比较，出血量大大减少。
3.4 腹腔镜手术还可以缩短住院时间，术后用药减少，有效降低了医疗费用。
参 考 文 献