学文网[摘要] 目的 评估MDCT对粪石性小肠梗阻的定位、定性诊断价值。方法 回顾性分析9例经手术证实的粪石性肠梗阻的临床与CT表现。 结果 多排螺旋CT对肠梗阻的定位诊断准确性为100%，其中位于空肠中段5例，空回肠交界处3例，回肠末端1例。9例定性诊断均准确，主要的CT表现为胶囊样外壳（9/9，100％）、蜂窝样结构（9/9，100％），梗阻近端肠壁增强后表现为靶征（8/9，88.9％），邻近肠系膜浑浊、积液（6/9，66.7％）。 结论 MDCT对粪石性小肠梗阻术前有较高的定位、定性诊断价值。
[关键词] 小肠；X线计算机成像；粪石；肠梗阻
[中***分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-73-02
The Value of Multi-row Detector CT in Diagnosis of Bezoar Small Bowel Obstruction
HUANH Wei1 WANG Yongren1 PENG Zhiyi2 OU Yanglin3
1.Department of Radiology，Yiwu Traditional Medical Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China; 2. Department of Radiology，the First Affiliated Hospital to Zhejiang University,Hangzhou 310009，China；3. Department of Radiology，the PLA Military 175 Hospital,Hangzhou 363000，China
[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-row detector CT for diagnosis of qualifying and localizing bezoar small bowel obstruction．Methods Multi-row detector CT（MDCT） features and clinical materials of bezoar small bowel obstruction in 9 cases which confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Results The diagnostic accuracy in localizing intestinal obstruction with MDCT was 100％，5 cases located in middle jejunum ,3 cases in the junction of jejunum and ileum and 1 cases in terminal ileum；Nine cases（100％）were diagnosed qualitatively．The main CT findings were as follows：capsule-like high density margin （9/9，100%），the honeycomb-like air bubble shadows in the lesions（9/9，100％），target sign in the adjacent proximal intestinal walls enhanced on contrast enhanced images（8/9，88.9%）, peribowels fatty tissue blur，fluidify sign（6/9，66.7%）. Conclusion Multi-row detector CT plays an important role for qualifying and localizing diagnosis of bezoar small bowel obstruction before operation.
[Key words] Small bowel；Tomography X-ray computed；Bezoar； Bowel obstruction
小肠梗阻是放射科急腹症检查中常遇见的腹部问题，而粪石是急性小肠梗阻中一种很少见的原因，粪石性肠梗阻的发生率约占小肠梗阻的4%[1]，但临床术前诊断有一定困难，而其影像学表现却有一定特异性。本文回顾性分析9例经手术证实的粪石性肠梗阻的临床与CT影像资料，旨在提高MDCT（multi-row detector CT，多排CT）对粪石嵌塞性小肠梗阻的术前诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2004年7月～2010年8月经手术证实的粪石性小肠梗阻病例9例，男 6例、女 3例；年龄56～80岁。术前9例患者均有不同程度腹痛、腹胀、恶心，其中5例出现程度不同的呕吐， 3例出现局限性压痛和反跳痛，9例均有停止排便排气。
1.2 检查方法
采用西门子DifinitionAS20 40层螺旋CT机，扫描参数：120kV，130mA，pitch1.0，FOV35，采集层厚40mm×0.6mm，仰卧位扫描，扫描范围自膈上至耻骨联合下缘，行CT平扫及增强检查，扫描过程中嘱咐患者深吸气后屏气，减少呼吸移动所致***像模糊。高压注射器采用LF（加拿大泰科公司）双筒高压注射器，静脉注射对比剂为碘海醇（300）或碘佛醇（350）100mL，流速（2.5~3.0）mL，扫描延迟25s、60s、90s三期增强扫描，采集数据传递到西门子MMWP工作站进行***像后处理。后处理主要采用不同扫描期相的薄层***像进行***、矢状及任意方位的多平面重组（multiple planar reformation，MPR）及滑动薄层块最大密度投影（slip thin slice maximum intensity projection，STS-MIP）和容积再现（volume rendering，VR）等。
2 结果
2.1 粪石性肠梗阻CT表现
平扫显示梗阻段肠管内筛状和气泡样结构，周围绕以细线状致密影（9/9）；邻近梗阻段肠管肠壁局部水肿增厚，增强后表现为靶征及肠壁分层改变（8/9）；邻近肠系膜浑浊、密度增高（4/9）；增强扫描肠管内结构无强化。
2.2 手术所见
9例均为单发粪石，呈“瓶塞状”阻塞小肠，梗阻近端肠管明显扩张，肠壁充血、水肿，远端空虚，无一例出现肠管坏死。邻近梗阻段肠壁均因局部水肿增厚，周围肠系膜水肿、少许积液。取出之粪石形态为类圆柱状或椭圆形、边缘光滑、圆柱状的粪石，底面最大直径为6.5cm，最小4.9cm，椭圆形者最大为5.4 cm×6.3cm，最小3.9 cm×5.6cm，其中5例位于空肠中段，3例位于空回肠交界处，1例位于回肠末端，与术前CT诊断吻合。
3 讨论
近年来粪石性肠梗阻的发病率有呈逐年上升的趋势，粪石是小肠梗阻值得注意的原因之一。随着多排螺旋CT技术的发展及利用静脉注射碘对比剂的动脉期、静脉期和延迟期等多期扫描，使得MDCT已经成为肠梗阻定位、定性诊断的最佳检查方法。
3.1 粪石性肠梗阻的形成原因
粪石形成的原因通常发生在有胃手术史的患者如胃空肠吻合术或胃迷走神经切断术或者有胃肠运动功能不良的患者[2，3]，多数学者认为该病好发于胃大部切除术后患者[4]。粪石性肠梗阻的病理基础为肠腔内容物的集聚成致密的团块状，内部含有未被吸收的气泡，切面有筛孔状，粪石的外表面类似鹅卵石状，边缘光滑。见封三***5。可能为粪石随肠管缓慢运动与肠壁的摩擦挤压所致，粪石质韧，具有一定弹性，有别于传统意义的硬质粪块。
3.2 粪石性肠梗阻的MDCT表现
3.2.1 粪石团块MDCT表现 呈长轴与肠管纵轴一致的类圆柱形或椭圆形，其内密度不均匀呈筛状和气泡样结构，绕以线状致密影，有作者称之为“胶囊壳征”[5]，本组9例均有“胶囊壳征”及“蜂窝、筛孔征”，说明此征象对粪石诊断的特异性较高，与文献报道一致。粪石团块内部CT值范围可以从气体到不完全钙化，大致在-400~135HU之间，增强无强化。根据其气体影与扫描断面的关系，可表现为筛状结构[6]，也可为数目不等之气泡影或分支细管状低密度影。见封三***6。
3.2.2 粪石性肠梗阻移行带的CT表现 粪石性肠梗阻的“移行带”表现为扩张肠管与正常肠管的交界处，即梗阻部位呈“瓶塞状”或“塑型”阻塞小肠，梗阻近端肠管明显扩张。粪石与肠壁紧贴，呈嵌塞或“瓶塞状”改变，“瓶塞”即为粪石团块，与其相贴之肠壁不增厚，但邻近梗阻近端肠管壁不同程度水肿致肠壁轻、中度增厚，增强后表现为“靶征”及肠壁分层强化改变，而临近梗阻的远端，肠壁被粪石杯口样支撑，其壁无明显增厚，正常强化，肠壁分层不明显。见封三***7。 本组8例有上述典型征象。但肠壁“靶征”并非粪石性肠梗阻的特异性征象，如肠套叠、肠壁水肿均可出现。
3.3 MDCT后处理功能对粪石性小肠梗阻的定位诊断价值
由于粪石嵌塞所致的小肠完全梗阻，以致梗阻以上肠管高度扩张并积液积气，扩张的小肠伴有不同程度位置改变，而结肠由于气体吸收、肠管萎陷，加之小肠走行迂曲，以前后走行的节段居多，有时横断面***像对梗阻定位带来一定的难度，利用不同扫描期相的薄层***位MPR***像和薄层块的MIP***像的反复来回滑动，可以明确小肠和结肠的走向。由于十二指肠、回盲部位置相对固定，我们的经验是先确认十二指肠或回盲部，再向远端或近端查找梗阻点，这一方法同样适用其他原因所致的肠梗阻定位。本组病例梗阻定位诊断9例均准确，利用我们的实践经验再辅以适当的MDCT后处理技术，对粪石性肠梗阻的定位诊断有较高的临床价值。
3.4 粪石性小肠梗阻需与以下原因的肠梗阻进行鉴别
典型肠套叠CT表现为假性肠壁显著增厚，其组成为三层肠壁的折叠，可表现为六条平行线条状肠壁、肾形肿物或同心圆靶征[7]及“彗星尾征” 。见封三***8。粪石性肠梗阻则无以上表现。克罗恩病[8，9]增厚的肠壁在CT增强后可表现为多层状（3层或3层以上）、双层状结构。当病变肠管与扫描平面垂直时即可表现为环靶状改变，但小肠克罗恩病有一定好发部位，以末端回肠多见，呈节段性分布和跳跃征象，而且肠系膜侧肠壁增厚较对侧显著，并有系膜血管增多，呈齿梳状改变。见封三***9。粪石性肠梗阻仅表现为梗阻近端的环靶，无节段分布、肠壁不对称增厚等改变。肠系膜动脉栓塞病人所致肠梗阻，其移行带表现不典型，无明确梗阻点，利用对比增强及CTA（CT angiography）等后处理技术[10]，可以显示栓塞血管以远的肠壁缺血，水肿增厚，增厚的肠壁强化弱甚至无强化，肠系膜血管内见充盈缺损，利用MIP和VR等CTA后处理***像，能更直观显示肠系膜血管栓塞。见封三***10。小肠扭转所特有的“鸟嘴”状狭窄和不同程度“漩涡”状。见封三***11。 易与粪石性肠梗阻鉴别。
3.5 本研究的不足
本研究未能对粪石的成分进行分析，从而未能对预防粪石形成提供饮食上的建议。另外，病例数收集的不够多，可能有未罗列的粪石少见的CT表现。
综上所述，粪石性小肠梗阻有较为特征性的CT改变，正确认识这些影像特征并辅以MDCT后处理功能，术前可对其做出准确诊断，为临床***方案提供有意义的帮助。
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（收稿日期：2011-09-01）
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