学文网[摘要] 目的 探讨妇科肥胖患者trocar穿刺成功入腹方法。方法 选择我院2009～2011年6月前入院、并予以腹腔镜手术的肥胖患者45例，随机分为A、B、C三组，各组在年龄、体重、身高等方面无明显差异。同一手术者及助手配合进行腹腔镜手术。A组予以常规脐孔上缘10mm切开，先气腹再穿刺；B组先脐孔下缘切开3mm气腹针穿刺入腹充气，再脐孔上缘切开10mm trocar穿刺入腹；C组直接于脐孔上缘切开10mm，直接trocar穿刺入腹。三组下腹麦氏点及对称处穿刺方法相同，比较三组成功率 。结果 B、A、C组成功率逐步递减，有统计学意义（P＜0.05）。结论 妇科肥胖患者trocar穿刺入腹，可以先脐孔下缘穿刺入腹充气，再脐孔上缘切开10mm穿刺入腹，成功率较高，具有一定的推广利用价值。
[关键词] 腹腔镜 ； trocar穿刺 ； 皮下气肿
[中***分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-130-02
Explore the Ways of Trocar for Insertion Obese Women in Gynaecological Laparoscopy
CHEN Xiuli
Jiangsu Province Yangzhou City Jiangdu Maternity and Child Care Centers , Yangzhou 225200 , China
[Abstract] Objective To study the method of ahdermen puueture for gynecology obese parients. Methods Choosed from 2009 to June 2011 the hospital and be laparoscopic surgery obese patients in 45 cases as the research object, randomly divided them into A, B and C three groups, two groups in the age, weight and height, etc have no obvious difference. The same surgery and assistant with laparoscopic surgery. Group A conventional fibre-optic with holes shall be 10 mm cut, first gasless laparoscopic again puncture. Group B first hole cut 3 mm umbilical inferior needle biopsy into the abdomen gasless laparoscopic inflatable, again with umbilical hole cut 10 mm trocar puncture into the abdomen. Group C in umbilical hole directly cut margin 10 mm, trocar directly into the abdominal puncture. Three groups of abdominal McIntosh point and symmetrical place puncture of the same, compared with two power Results B, A, C power of progressive diminution had a statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Gynecological obese patients trocar into the abdominal puncture, start pushing into the abdominal puncture umbilical hole inflatable, again with umbilical hole cut 10 mm puncture into the abdomen, high success rate, has some of the promotion use value .
[Key words] Laparoscopic ;Trocar puncture ;Subcutaneous emphysema
腹腔镜手术作为微创手术的重要组成部分，在妇科手术中的地位越来越重要，并造福了大批患者，尤其肥胖女性，避免了切口难以愈合等诸多弊端，但是肥胖患者trocar穿刺入腹也是难题，甚至最终仍转为开腹。
1 资料与方法
1.1 一般情况
选择我院2009～2011年6月前入院的腹腔镜手术患者45例，年龄25～49岁，平均41.7岁。均既往体健，已生育，无手术史，无凝血机制异常，无糖尿病等内分泌疾病史。体重82～115kg,平均90.8kg，身高155～167cm,均外观肥胖，BMI均＞35。患者因“卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜不典型增生”等入院，其中行腹腔镜下卵巢囊肿剔除者24例，子宫全切除者15例，6例子宫肌瘤剔除术。术后病理均证实为良性病变。
1.2 手术方法
将45例肥胖患者随机分为A、B、C三组，三组在年龄、体重、身高等方面无明显差别。选用德国全套STORZE腹腔镜器械，常规取膀胱截石位，同一手术者及助手配合进行手术。 其中A组先于脐孔上缘切开10mm，穿刺针入腹，二氧化碳气腹完全后，再10mm trocar穿刺入腹，置入腹腔镜及后续下腹对称麦氏点等处5mm、10mm trocar2-3孔穿刺入腹，完成手术；B组先于脐孔下缘切开3mm，予以穿刺针穿刺入腹，二氧化碳气腹，再于脐孔上缘切开10mm, trocar穿刺入腹，置入腹腔镜及后续操作同A组；C组直接于脐孔上缘切开10mm,并直接10mm trocar穿刺入腹，后续操作不变。
1.3 统计学处理
选用SPSS13.0统计软件比较三组成功例数，计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
见表1。成功穿刺者均常规予以肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除、子宫全切除等等，均手术顺利。失败者均重新二氧化碳气腹完全后，外科指导下于脐上10cm左右切开10mm皮肤切口，trocar穿刺成功后再予以手术。未转为开腹手术，所有患者术后恢复良好，如期出院。
3 讨论
根据其身高及体重等综合分析，目前对肥胖者多用BMI法测定，体重指数=体重（kg） 除以身高（m）的平方（kg/m2），正常体重指数为18～ 25，超重者体重指数为25 ～ 30 ，轻度肥胖者体重指数＞30， 中度肥胖者体重指数＞35，重度肥胖者体重指数＞40。女性由于雌激素水钠潴留，更易肥胖，尤其腹部脂肪，肥胖者其厚度达5～10cm。传统开腹手术，不但切口要足够大，充分暴露术野，损伤也大，术后极易脂肪液化，且住院时间长，增加患者痛苦和负担。腹腔镜手术具有微创、出血少、恢复快等优点，可以有效避免以上弊端，但是腹腔镜手术对于肥胖患者最大的困难在于第一个trocar穿刺，一旦成功，则置入目镜，屏幕指导下再穿刺下腹相对薄弱麦氏点及对称处，要容易得多，故关键在于第一个穿刺点[1]。一般多取脐孔，因此处组织少，相对薄弱，并且具有美观特点[2]，而外科多脐上10cm穿刺,创伤大，易损伤肠胃等，妇科作为补救备用措施[3]。
由于肥胖患者腹壁肥厚，腹膜外脂肪尤多，目前常规配置的10mm trocar穿刺棒仅10mm左右，加上脂肪滑润作用，很易在腹膜外滑动而不能刺入腹腔，更有甚者，一旦以为穿透而充气，形成皮下气肿，则几乎无法成功穿刺。因此首先一定要气腹完全，肥胖者腹腔阻力大，至少达14mmHg,腹壁充分顶起，增加成功几率，但是由于气腹针穿刺点往往有气体渗入，使该处再完成trocar穿刺仍有滑脱可能，尤其腹壁较厚者，因此我们先在脐孔下缘穿刺针入腹，形成完全气腹，再于脐孔上缘trocar穿刺，避免了气腹针穿刺后气压反作用及局部小气肿的作用，利于穿刺成功，实践证明几乎无失败。且脐孔下缘组织更薄弱、更少，气腹更容易，奠定成功基础。穿刺失败，则后续操作很棘手，同一处穿刺几乎无法成功，因此第一孔穿刺极为关键，尽可能不转开腹和上腹增加穿刺孔[4]。
总之，选用脐孔下缘穿刺气腹，上缘trocar穿刺，对于肥胖患者成功率较高，有一定的推广价值。
[参考文献]
[1] Kate McIlwaine, M Cameron,E Readman，et al. The effect of patient body mass index on surgical difficulty in gynaecological laparoscopy[J]. Gynecological Surgery, 2011,2（8）：145-149.
[2] Camanni M,Bonino L,Delpiano EM,et al. Laparoscopy and body mass index: feasibility and outcome in obese patients treated for gynecologic diseases[J].Improving Teaching and Learning in the Humanities,2010,17（5）：576
[3] Castaneda, Juan D; De Los Ros,et al. The association between body mass index and perioperative and postoperative outcomes in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: Medellin, Colombia 2002-2008[J]. Revista Colombiana de Obstetriciay Ginecologa ,2010,61（2）: 108-112
[4] Nicolas Chopin，Jean Marie Malaret，Marie-Christine Lafay-Pillet，et al. Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications[J]. Human Reproduction，2009，24（12）: 3057-3062.
（收稿日期：2011-09-29）
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