学文网摘要：目的 分析导致老年患者喂养不当窒息的根本原因。方法 选取重庆市涪陵中心医院老年病科2011～2012年2例老年患者（平均年龄83岁）因口服药物、进食时出现窒息，经积极抢救无效死亡的案例，就其窒息原因进行追根分析。2例患者口服药物、进食时为平卧位，喂养人均为陪护、多器官或者多系统疾病未进行保留胃管的老年患者。结果 导致老年患者喂养不当窒息的根本原因是患者年龄大，多系统疾病，生理机能减退，陪护喂养时未采取正确，对老年患者吞咽功能评估不足。结论 多系统疾病的老年患者应常规行吞咽功能评估，喂养时采取正确，健康教育等护理干预措施。
关键词：老年患者；误吸；窒息；护理对策
随着我国人口老龄化速度的加快，老龄患者的保健及护理也得到广泛的关注。老年人因喂养不当窒息而危及患者生命安全且容易导致医疗纠纷，是医务人员不可忽视的一件大事。因此，喂养不当窒息重点在于评估患者情况及健康教育。
1 病例资料
1.1 案例1 某男，83岁，因"胸闷3月，加重伴黑1次"于2011年11月23日入院。心电***提示：急性下壁心肌梗死，III度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。cTnI（肌钙蛋白I） 24ng/ml。入院诊断为：①***动脉粥样硬化性心脏病，心界左下扩大，急性下壁心肌梗死，三度房室传导阻滞并不完全性右束支传导阻滞，心功能II级（killip分级）；②低钾低氯低钙血症；③原发性高血压 3级，极高危；④2型糖尿病；⑤双肺肺炎；⑥慢性胃炎。由于患者入院已经丧失了急诊PCI的机会，患者III度房室传导阻滞，已行临时性起搏器植入术。拟定10d后行冠脉造影及支架植入术。入院后4d，陪护在平卧位喂其香蕉时窒息，经积极抢救无效死亡。
1.2 案例2 某女，83岁，因"活动后心累气促、双下肢水肿1w"于2012年10月16日入院。入院后行冠脉造影提示：***动脉粥样硬化性心脏病。诊断：①***动脉粥样硬化性心脏病 左心增大 窦性心律 心功能III级（NYHA）；②多浆膜腔积液待诊；③慢性支气管炎急性发作；④中度营养不良；⑤心脏起搏器植入术后。在查找多浆膜腔积液原因过程中，入院后第6d，陪护在平卧位喂其药丸时窒息，经积极抢救无效死亡。
2 讨论
2.1窒息原因
2.1.1不当 2例患者喂养时均为平卧位，平卧位时，因重力因素食物进入胃内的速度较半卧位或坐位时明显减慢，且平卧位进食，需要更强的食管平滑肌蠕动力量将其食物送入胃内。以上2例患者均为老年患者，因生理因素，患者食管平滑肌松弛，更易发生误吸导致最严重后果-窒息。
2.1.2活动减少 夏文兰[1]等研究表明随着活动的增加，患者发生误吸的发生风险降低。长期卧床或基本卧床的患者较能够自主活动者或在他人帮助下能起床活动者容易发生误吸。结合此病例，案例1为一急性心肌梗塞患者，需要绝对卧床休息；案例2为一冠心病，心力衰竭患者，患者活动量明显受限。故此2例患者更易发生误吸导致窒息。
2.1.3生理因素 生理因素是高龄患者发生误吸的生理基础。夏文兰[1]等研究表明误吸的发生与年龄呈正相关，年龄大一岁者误吸发生率是小一岁者的1.084倍（95% Ct为1.047～1.122）。上述2例患者平均年龄为83岁，身体各器官机能减退，肌肉松弛，特别是食管平滑肌松弛后食管的三个狭窄部位消失，胃肠道功能减退，胃肠蠕动减弱，致使食物排空时间延长，当老年人改变如平卧位或左侧平卧位时，或腹压升高后即可发生食物反流；其次，会厌功能不全及咳嗽反射减弱是发生误吸的根本原因；同时高龄患者反应迟钝，症状出现较晚，多隐匿，症状不典型[2]，当误吸最初发生时容易被忽略，而发生严重的误吸时才出现呛咳、紫绀、窒息等症状。
2.1.4 疾病及药物因素 老年人患病后生理机能进一步减低，在以上2例病例中，均使用了茶碱类药物，茶碱类药物能使呼吸道平滑肌松弛，气管粘膜对异物清除能力减低，咳嗽反射下降，当食物或痰液被吸入气管时不能及时清除；慢性胃炎患者常伴有反酸，当酸性胃液被吸入呼吸道时，即能诱发哮喘的发作，并引起肺部感染，因此哮喘和反流形成恶性循环；心功能不全患者，胃肠道淤血，消化功能进一步减退，胃排空时间延长，促使食物反流。
2.1.5 食物剂型不当 经研究表明，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物可以减少患者的误吸。案例1为进食香蕉，香蕉较大不易老年患者直接进食；案例2为进食药丸，有些药丸不易直接吞服，除开特殊药物剂型外应捣烂温开水送服。
2.1.6 陪护护理知识欠缺 陪护人员为非护理人员，未接受正规培训，护理患者所需知识欠缺，目前较多医院陪护人员均欠缺护理知识，尤其是下级医院，应值得警惕。
2.2 护理对策（如***1）
2.2.1患者吞咽功能的评估，对于老年患者，入院时应常规施行。
2.2.1.1 吞糊测试方法 备100ml凉开水，加入凝固粉搅拌将水调配成浓度不同的五个稠度档，取其中50ml让患者取端坐位，5ml茶匙喂食，若患者出现呛咳，清喉咙，声音变浑浊，吞咽延迟或不吞咽，经皮血氧饱和度2min内下降4%，判断该次吞糊测试失败；无以上情况发生视为该次吞糊测试通过。对老年吞咽障碍使用新型床边评估方法-吞糊试验，制定合适的进食方案，可减少插胃管的不适，减少家属制作食物的难度，可增加进食安全性及乐趣，促进吞咽能力康复，降低不良并发症的发生[3]。
2.2.1.2 洼田饮水试验方法 患者端坐喝下30ml温开水，观察喝呛咳情况，试验分V级。I级：能不呛咳地一次性饮下，且时间小于5s；II级：分2次饮下，不呛咳；III级：能1次饮下，但有呛咳；IV级：分2次以上咽下，但有呛咳：V级：频繁呛咳，不能全部咽下。吞咽功能判断：I级是正常，II级可疑：III～V级异常[4]。
2.2.2 合适的进食方式 对于吞咽评估异常的老年患者，应尽早行留置胃管，尤其是脑血管意外、需要营养支持、意识障碍的患者。择合适的进食方式，对预防患者误吸，甚至窒息有重要意义。
2.2.3 正确的 意识清楚老年人进食时，应保持舒适，尽量取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲，进食后，不要立即躺下，保持此种姿势30～40 min。如果病情不允许抬高床头时，可采取患侧卧位，有助于健侧功能的代偿；意识障碍者，应尽早留置胃管，并取侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧，以免误吸；嗜睡的老年人，宜在餐中和餐后保持坐位[5]；有研究报道[6]，老年鼻饲患者，鼻饲时给予床头抬高到30°～45°，有利于减少误吸，床头不能摇起者可用枕头垫高。程凤[7]等对25例长期卧床行鼻饲患者太高床头度数进行研究，按床头抬高度数分两组：40°～60°组和15°～30°组，误吸发生率（0.09% VS 1.45%）。床头抬高40°～60°组误吸率明显减少，具有统计学差异。
2.2.4 适当增加活动 随着活动的增加，患者误吸的发生率降低。长期卧床或基本卧床的患者较能够自主活动者或在他人帮助下能起床活动者容易发生误吸（OR 1.813，95% Ct为1.123～2.929）。提示：①要加强长期卧床患者误吸的防范；②对长期卧床患者在病情许可的情况下鼓励并协助做一些主动或被动的活动，如床上肢体活动、下床做沙发、坐轮椅至室外活动，如自理能力缺陷者，可在他人的协助下坐入轮椅，固定肢体，必要时可使用约束带，以防意外发生，2次/d，30～60min/次。
2.2.5 口腔的护理 护理人员及时清除老年患者口腔内的分泌物，做好口腔护理来预防误吸及吸入性相关性肺炎。Yonery-ama等[8]研究报道：及时清除口腔内分泌物的患者因误吸而导致吸入性肺炎的百分比明显降低。餐后应进行认真细致的口腔护理，以防止口腔内残留食物在患者变换时发生误吸；应尽早进行咽下训练，防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，如伸舌、吹起、摒气动作的训练，提高咽下反射的灵活性[9]。
2.2.6 健康教育 加强陪护人员预防老年患者误吸的健康教育[10-11]：主要内容包括识别误吸发生的主要症状和体征，认识哪类患者有误吸危险，预防误吸的方法，协助患者进食的注意事项及误吸的一般急救措施和呼救方法等[12]。在老年人的护理中药做好陪护者的健康宣教工作，在宣教方法上，对不同的照顾者给予有针对性的指导，对文化程度高的照顾者可给一些书籍、光盘；对文化程度低、照顾时间短的尤其要进行指导，必要时单独进行指导，指导时尽量用通俗易懂的语言，由浅入深、由易到难，直到他们接受。同时也要做好老年患者的误吸宣教，避免老年患者误吸的发生，甚至是窒息的发生。
***1 老年患者发生误吸/窒息原因及护理对策鱼骨示意***
通过案例分析，老年人中高龄患者占有较大的比例，而高龄是发生误吸的重要因素。一旦发生误吸致窒息，应积极抢救患者生命。但误吸重在预防，在日常护理工作中，健康教育就显得尤为重要，评估患者、家属或者陪护人员是否能掌握饮食和喂养的方法。加强巡视，及时发现患者的一个细微变化，采取有效的预防措施，避免因喂养不当而导致不良事件的发生。
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