学文网摘要：通过对危重患者潮湿环境相关性皮肤损伤（MASD）的临床观察进行分析和总结，探讨重症患者发生潮湿环境皮肤相关性皮肤损伤的危险因素、护理问题诊断，以及护理措施。 潮湿环境相关性皮肤损伤是临床常见护理问题，但目前相关的研究和证据不足，尚需要更多的临床试验去探讨不同护理干预措施以及各种皮肤保护方案对于防治MASD的有效性，为临床护理实践提供对策及依据。
关键词：危重患者；潮湿环境相关性皮肤损伤；护理
皮肤是人体可见器官中最大的器官，在人体正常代谢中发挥屏障、保温等功能[1]。人们以往认为，皮肤的损伤归因于外界压力、摩擦力引起皮肤局部缺血、溃疡，或者外周血管、神经疾病导致局部皮肤发生溃疡。其实还有另外一个重要的原因导致皮肤损伤，即水分（或潮湿）[2]。过多体液浸渍所造成的皮肤损伤增加了患者的痛苦和负担，也对护理工作提出了重大挑战。潮湿环境相关性皮肤损伤（MASD）是指皮肤长期暴露于过多水分如尿液、粪便、汗液、伤口渗出液等液体中所引起的皮肤侵蚀或炎症反应[3]。它最常见的类型包括四种：失禁相关性皮炎（IAD）、皮肤褶皱处皮炎（ITD）、伤口周围皮炎和造口周围皮炎。各种类型的MASD是由共同的病因和病理学因素形成，最重要的共同点即长期暴露于潮湿环境中[4]。皮肤受侵蚀或剥脱也是MASD的一个共同表现，受侵蚀的皮肤表现为边界模糊、溢出液体且周长不规则等。皮肤对于其他形式的损伤（如长时间的压力、剪切力或机械剥离）耐受性下降。
1 护理措施
以上四种类型MASD的共同致病因素在于皮肤暴露于潮湿环境中，最重要的预防措施是避免皮肤过多接触液体环境。管理潮湿环境下皮肤损伤需遵循以下几点：①干预性皮肤护理方案，去除皮肤刺激，使其固有的保湿屏障功能最大化，保护皮肤免受进一步暴露于刺激物中；②使用一些装置或产品带走皮肤表面的多余水分；③保护皮肤免受继发性感染；④控制或转移液体来源[4]。具体护理措施如下。
1.1去除病因 首先评估液体的来源，通过饮食、药物、手术等方式从根源处控制液体来源，从而有效预防皮肤浸渍于液体中。加强危重症患者的基础护理的落实，例如有些失禁是不当的胃肠营养导致腹泻，故通过合理的调节来控制大便失禁是首先考虑的。
1.2清洁 当皮肤出现浸渍的情况时，需要立即清洁皮肤，保护皮肤免受进一步刺激。使用酸碱度适中的免冲洗清洁剂，动作轻柔，尽量避免使用普通肥皂清洁受损皮肤，因为多数肥皂碱度较高，加重了皮肤的刺激[5]。尤其对于皮肤褶皱较多的患者，推荐使用免漂洗的洗浴产品，褶皱处应轻拍冲洗，避免擦拭[6]。
1.3润肤/护肤 清洁之后，采取保湿/润肤措施，一般润肤霜都含有软化剂成分，通过置换细胞间油脂，减慢水分丢失从而促进皮肤水分屏障功能。保湿剂可以单独使用，也可与清洁剂联合使用。证据表明，混合有保湿剂、清洁剂和皮肤保护剂的一次性毛巾比中性肥皂和水预防IAD效果更好[6]。
2 有效的预防
2.1失禁用吸收性产品 对于危重症患者来说，除以上基本措施外，护理这些皮肤损伤或潜在皮肤损伤时，常常使用吸水性产品，如吸收性材料制成的短裤、衬垫等，吸收多余水分有效的预防是关键。保持皮肤干燥，保护皮肤免受浸渍和化学物质的刺激。合理的使用一些失禁用吸收产品如护理垫、棉垫等，但这些失禁产品需及时更换，否则会导致水分因无法蒸发而保留在皮肤表面，从而损伤皮肤[7]。
2.2造口及周围皮肤的护理 对于造口术后的患者，首先选择合适的造口袋装置和造口护理用品，造口底盘按照造口的形状和大小进行剪切，除了按照以上清洁-润肤-皮肤保护步骤进行皮肤的处理，还要格外注意造口袋装置与皮肤的贴合是否紧密，郁红菊等[8]发现，当肠造口周围皮肤与造口底盘不密闭时，粪液就容易沿着缝隙渗入粘胶，直接刺激皮肤。所以底盘的裁剪大小一定要合适，稍微比造口边缘大2～3mm即可，避免裁剪过大，粪水刺激皮肤。当造口周围皮肤有褶皱或内腔低于皮肤平面时，选择凸面底盘，可有效保证造口排泄物引流至造口袋中并通过稳定造口区域，防止底盘破坏造成泄漏。一些专家推荐使用高分子聚合物的液体密封剂覆盖于造口粉上面，增加密封性[9]。另外当造口袋1/3满时需要倒出粪便或更换造口袋[10]，防止过满溢出而直接与皮肤接触。
2.3伤口周围皮肤的保护 对于引流物过多的危重症慢性伤口患者，一般使用吸收性强的敷料，勤换敷料，使用液体薄膜式的丙烯酸酯、皮肤保护剂如氧化锌软膏、凡士林或二甲聚硅氧烷类，泡沫敷料以及外部集液装置[11]。这些皮肤保护剂可有效避免伤口周围皮肤与流出物接触，让皮肤免受引流液浸渍和化学物质刺激。但其缺点是干扰了敷料的粘贴性和吸收性，有时附着于皮肤上很难清理[9]。当有大量伤口引流物时，外部集液器的使用可有效收集引流液并准确测量[12]，同时保护伤口周围皮肤。合适的集液器可以避免频繁地更换敷料，减少扩散和污染，增加患者舒适度，保护伤口周围皮肤。根据伤口的类型，选择合适的吸收性敷料也非常重要。一个有效的敷料应具备保护伤口、吸收渗液、保持潮湿的伤口基底环境以及清除过多引流液的作用。每种敷料适用范围和优缺点各不相同，藻酸盐类敷料属于纤维凝胶类敷料，它能吸收渗液并根据伤口的形状形成一种凝胶填塞于伤口中，适用于渗出量中等以上的伤口。水凝胶类敷料属于密闭式附着性敷料，适用于少量渗出液的伤口。银离子泡沫敷料是临床应用效果较好的抗菌型敷料，可有效抵挡细菌、真菌等。另外，在日常护理的过程中，指导患者穿宽松舒适的衣物、鞋袜等，注意全身皮肤的清洁、干燥。更换敷料或其他保护性装置时手法轻盈，避免过多的机械性刺激。
3 小结
潮湿环境相关性皮肤损伤是临床常见的护理问题，特别在重症监护病房，不当的护理增加患者的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，甚至带来医疗安全隐患。对MASD全面的认知及管理还需要更多的临床试验去探讨，不同护理干预措施以及各种皮肤保护方案对于防治MASD的有效性，为临床护理实践提供最佳证据。
参考文献：
[1]Woo KY，Ayello EA，Sibbald RG.The skin and periwound skin disorders andmanagement[J].Wound Healing Southern Africa，2009，2（2）：1-6.
[2]Gray M，Black JM，Baharestani MM.Moisture-Associated Skin Damage：Overview and Pathophysiology[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2011， 38（3）：233-241.
[3]Voegeli D.Care or harm： exploring essential components in skin care regimens[J].B J Nurs，2010，19（13）：810-814.
[4]郁红菊，孙茜，李继婷.结肠造口周围皮肤并发症的原因及护理[J].医学研究生学报，2009，22（5）：519-521.
[5]梁霞，梁桂花，肖旭霞，等.Miles术后造口周围皮肤损伤的相关因素分析及对策[J].中国实用护理杂志，2013，29（6）：22-24.
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