学文网[摘要] 骨外科手术中常面临大出血的危险，需大量输注红细胞等血液制品，但异体输血可增加患者的病死率，因此，在围术期采取综合措施进行血液保护是骨外科手术的热点问题。当前骨外科手术中血液保护的策略有：术前自体血储备、血液稀释、控制性降压、自体血液回收、合理使用药物和体温保护等。本文就各种血液保护策略在骨外科手术中的临床应用作一综述。
[关键词] 骨外科；围术期；血液保护
[中***分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0157-03
Research progress on blood conservation strategies in orthopaedic surgery
XU Mingkai LIU Yongjun LI Shiye ZHANG Xiaomei SHENG Xue
1.Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Hezhou， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hezhou 542800， China； 2.Surgery Anesthesia Room of Institute of Cardiovascular， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China
[Abstract] During orthopaedic surgery， the patients often face the risk of massive haemorrhage， and need to infuse a lot of red blood cells， but allogeneic blood transfusion might increase the patients′mortality. Therefore， using an integrated blood conservation measures has become a hot issue in orthopaedic surgery. Nowadays there are various perioperative blood conservation strategies， such as preoperative autologous donation， hemodilution， controlled hypotension， cell salvage， rational use of drugs， temperature protection and so on. This article summarized a variety of blood conservation strategies in the clinical application of orthopaedic surgery briefly.
[Key words] Orthopedic； Perioperative； Blood conservation
血液保护指在围术期单独或联合应用多种技术，达到减少血液丢失，并降低异体输血需求，最大限度地保护患者自身血液资源[1]。骨外科手术因骨组织血运丰富、骨断面和骨髓腔渗血不易控制、术中无法使用止血带等原因，致围术期失血较多。因此，在骨外科手术中采取综合措施进行血液保护，减少围术期出血，避免异体输血，已成为当前研究的热点。本文就骨外科术中血液保护策略的最新研究进展作一综述。
1 输血指南及输血指征进展
血液保护，首先要严格掌握输血指征，减少不必要的异体输血。我国传统的输血指征是：血红蛋白（Hb）
国家卫生和计划生育委员会2000年的《临床输血技术规范》[3]中规定：Hb>100 g/L时，可不输红细胞（RBC），Hb
美国麻醉医师协会2006年制订的《围术期输血与辅助***指南》[4]指出：Hb100 g/L时不考虑输RBC，Hb在60～100 g/L之间时，根据患者身体状况和血液丢失的速度综合考虑。
美国血库协会2012年的《红细胞输注临床实践指南》[5]推荐：对于血流动力学稳定的住院患者，应遵循限制性输血策略；对于儿童和成人重症监护室患者，当Hb
2 常用的血液保护策略
2.1 术前自体血储备
术前自体血储备指行择期手术的患者，在术前2周至4周，分次采集患者自体血液并储存（通常为200～500 mL），术中根据情况将自体血液回输患者体内[6]。该方法可在患者行择期术前诱发反应性RBC再生机制，并在术中为患者提供安全的血液制品，Walsh等[7]推荐对稀有血型和儿童行脊柱侧凸手术前，常规行自体血储备。但Kennedy等[6]的研究显示，术前自体血储备可诱发术前贫血，从而降低患者术中输血的阈值，因此该技术的应用仍存在争议。
2.2 血液稀释
血液稀释是使血液中有形成分相对或绝对减少，是血液保护的常见技术方法，它可明显减少手术失血和异体输血，对缓解血源紧张有重要意义[8-9]。常用的血液稀释方法有两种：急性等容性血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）和急性高容性血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）。
ANH是在手术开始前预先从患者身上采集适当血量，同时输注等效容量的晶体液或胶体液维持循环，并于术中将采集的自体血回输给患者[10-12]。ANH的目标Hct常为25%～30%，Vretzakis等[12]的实验证明，心功能良好的患者，可耐受Hct降低至20%～25%的血液稀释，心功能不全的患者也可耐受Hct降低到30%。由于实施ANH时，采集的血液常保存于室温下，且在8 h内回输，因此保留了血小板和大部分的凝血因子，Guo等[13]研究证实，即使在需手术切除肝脏的严重肝病患者，行ANH也不会影响其凝血和纤溶系统功能。Epstein等[2]报道ANH可安全应用于骨外科手术，特别适用于青少年脊柱侧凸和多阶段腰椎椎板切除/融合术。
AHH是通过麻醉后血管床容量扩张，行静脉输注一定量的晶体和胶体液（15～20 mL/kg）达到高血容量状态，使得血液稀释，从而减少出血时RBC的丢失，整个过程并不采集自体血液。AHH相对ANH的优势为扩容效果更加明显，且降低血液污染的危险性，但AHH可引起高血容量和循环负荷加重，对高龄、高血压及心功能较差的患者，有引起肺水肿和心力衰竭的可能，若无严重心血管疾病，AHH不失为一种安全有效的血液保护策略。有研究证实，即使对于老年患者，AHH也不会影响凝血功能和脑氧代谢，且可减少异体输血，可起到较好的血液保护作用。
2.3 控制性降压
控制性降压是指在保证重要脏器氧供的情况下，采用多种技术和药物人为地将平均动脉压降低到一定水平，从而减少术中出血量，改善术野环境，并降低输血需求[14]。控制性降压是骨外科手术中常用的血液保护技术，既可通过硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞等麻醉技术实施，也可通过单独或联合应用药物如硝酸甘油、硝普钠和尼卡地平等实现[14]。Kol等[15]建议，术前血压正常者，控制收缩压降低至80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均动脉压降低至50～60 mm Hg或基础血压的30%以下。但Degoute[16]认为控制性降压可造成潜在的器官缺血性损害，其安全性需进一步研究。
2.4 术中自体血回收
术中血液回收指通过血液回收装置收集术中失血，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输患者体内，目前已广泛应用于预期失血量较多的手术。Spahn[17]证实，该技术应用于髂关节手术和胸腰段脊柱侧弯手术中能明显减少术中输血需求。自体血回收不仅能缓解血源紧张，还可避免异体输血引起的过敏、溶血和移植物抗宿主等不良反应，更突出的优点是能即刻提供完全相容的同型血液，快速恢复血容量和携氧能力，且效果比库血更安全有效[18]。但恶性肿瘤手术患者的自体血回收尚属禁忌[19]。
自体血回收的主要缺点是，由于血液回收过程中丢弃了血小板和血浆成分，当出血量>3 000 mL时，血小板和纤维蛋白原将降低，需同时补充血小板和凝血因子，或输注新鲜冰冻血浆，以免发生凝血系统功能障碍，而且在回收过程中也会丢失大量血浆蛋白，造成血浆胶体渗透压下降，故应适当补充胶体或白蛋白[19]。由于血液回收过程中使用肝素抗凝，可能导致肝素相关性凝血功能障碍，同时因使用大量生理盐水对回收血液进行洗涤和离心，可能出现水电解质和酸碱平衡紊乱及溶血反应等，需加强注意并及时处理[19]。
2.5 药物的合理应用
药物的合理应用对血液保护是至关重要的，既可在围术期预防性使用以减少术中出血，也可在大出血时作为***措施[20]。目前常用的药物有：抗纤维蛋白溶解药物、促红细胞生成素及纤维蛋白黏合剂等，不同药物的联合应用可取得协同效果。
抗纤维蛋白溶解药物有氨甲环酸、氨基己酸和氨甲苯酸等，主要作用是可逆性结合纤溶酶上的赖氨酸位点，抑制纤维酶形成及活性，并阻碍纤溶酶和纤维蛋白结合。Eubanks[21]报道，在骨外科术中应用氨甲环酸，可有效减少患者的失血量和异体输血量，且不增加血栓栓塞等并发症的发生率，但其最适剂量有待进一步研究。
促红细胞生成素是促进红细胞生成的因子，Kateros等[22]研究发现，在择期骨科手术前应用重组人促红细胞生成素可明显增加红细胞计数，提高Hb和Hct水平，增加患者对大量失血的耐受力，减少异体输血，并降低术后死亡率。Mu■oz等[23]还证实，在围术期应用促红细胞生成素的同时辅以口服或静脉用铁剂，红细胞计数增加量与铁剂使用剂量呈线性量效关系。
纤维蛋白黏合剂由人纤维蛋白原、凝血酶及牛抑肽酶等组成，是用于局部止血的药物，在骨外科手术中已广泛应用纤维蛋白黏合剂以促进局部止血，从而减少术中和术后的出血量[24]。Thoms等[25]报道，纤维蛋白黏合剂既可减少术后出血，还可降低围术期异体血需求，且对可能发生大量失血的骨外科手术最为有效。
2.6 体温保护
术中患者低体温的原因有：手术室较低的环境温度，输注较多冷的晶胶体液和血液制品、手术切口的长时间暴露及诱发的血管扩张使中心热量向外周转移等。Mannucci等[26]认为低温可致凝血功能障碍，即使是中度的低体温（核心温度降低1℃），也可显著增加术中失血。围术期应加强体温监测，通过调节室温、变温毯保暖、加热输注的液体和血制品等措施尽量保持体温在正常范围。Kleinert等[27]建议围术期应保持核心温度在36.0～36.5℃，在全身麻醉或区域麻醉下输注的液体和血制品均应加温至37℃，以防止体温下降。
2.7 外科技术和手术操作
外科医生熟练手术操作，缩短手术时间，同时认真仔细地发现并处理出血和渗血是血液保护的最关键措施。手术技能和设备的不断发展可减少术中出血，如微创手术、术中使用电刀止血，主动脉内球囊阻断，对供血丰富的肿瘤进行术前动脉栓塞等。Zhang等[28]在脊柱下段、骨盆和骶尾部等部位的手术中使用低位腹主动脉内球囊阻断技术，对术中出血进行了有效控制，且术后均无下肢静脉血栓形成、肾功能衰竭等并发症。
3 小结
综上所述，骨外科手术的血液保护是一个长期的、复杂的、综合的过程，需要多个学科的共同努力和协作。血液保护策略的实施应根据输血指南并结合患者的具体情况、手术方式和所具备的条件等多方面综合考虑，并联合使用多种技术以提高效率，从而减少血液丢失和异体输血，达到节约血液资源和减少异体输血并发症的目的。
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（收稿日期：2014-05-07 本文编辑：卫 轲）
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