学文网1 病例资料
患者女， 28岁， 因“乏力、尿黄进行性加重7 d， 神志欠清1 d”入院。体格检查：体温 36.8℃， 脉搏120次/min， 血压133/77 mmHg。神志欠清， 呼之能应， 对答部分切题， 体格检查欠合作。全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染， 腹平软， 剑突下及右中腹明显压痛、反跳痛， 移动性浊音阴性。入院后急查血常规示：WBC 12.6×109/L， 中性粒细胞百分比82.6%。肝功能示：TBIL 316 μmol/L， DBIL 215.3 μmol/L， ALT 2165 U/L， AST 731 U/L。凝血常规示：PT 45.9s， PTA 6.1%， INR 7.48。血氨65 μmol/L。入院诊断“急性肝功能衰竭、肝性脑病Ⅱ期、自发性腹膜炎”经验性用药予以舒普深3.0 g， 1/12h抗感染***5 d， 血常规提示白细胞计数由12.6×109/L上升至14.8×109/L， 中性粒细胞百分比由82.6%上升至83.4%， 且患者腹部压痛、反跳痛症状无好转， 神志仍欠清， 时有烦躁。综合分析患者病情， 考虑患者感染未控制， 遂停用舒普深改用泰能（批号：120807）0.5g， 1/8 h抗感染。使用泰能3 d后患者白细胞计数下降至13.4×109/L， 中性粒细胞百分比下降至70.7%， 血氨恢复正常， 患者神志转清， 无烦躁， 查体合作， 腹部压痛及反跳痛消失， 提示抗感染及保肝降酶等***有效。使用泰能第5天时， 患者突然出现精神异常， 时而大哭时而大笑， 骂人， 狂躁不安等严重精神症状， 神经系统检查无定位体征， 行头颅CT检查未见异常。分析患者病情处于恢复期， 血氨恢复正常， 此类症状与肝性脑病症状不符， 患者既往无精神病史， 在排除其他原因所致精神障碍， 认为上述临床表现为泰能引起的严重精神障碍， 立即停用泰能改用头孢哌酮他唑巴坦联合莫西沙星抗感染， 床旁加护栏， 家人24 h看护防止其自伤。第2天患者精神恢复正常， 神志清晰， 对答切题。此后患者未再发生此类精神症状。
2 讨论
泰能 （Tienam）是亚胺培南-西司他丁钠（imipenem/cilastatin sodium）的等比例混合制剂。亚胺培南是具有碳青霉烯环的广谱β-内酰胺抗生素， 抗菌谱广， 对G+和G-菌、需氧菌、厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌都有良好抗菌活性， 通过特异性地抑制细菌细胞壁的合成而显示高效、广谱的抗菌活性。西司他丁钠为肾肽酶抑制剂， 保护亚胺培南在肾脏内不受破坏。泰能对不同形式的病原体不容易产生耐药性， 是目前临床上***各种重症感染最有效的药物之一。一般来说， 泰能的耐受性良好。不良反应大多轻微而短暂， 很少需要停药， 极少出现严重的不良反应。最常见的不良反应是一些局部反应：红斑、局部疼痛和硬结， 血栓性静脉炎。泰能静脉滴注制剂的推荐剂量， 以亚胺培南的使用量表示， 资料显示当剂量较大（>4 g）时可产生中枢神经系统的不良反应， 如肌肉痉挛， 神经错乱或癫痫发作等， 发生率为0.3%～32%不等。
泰能神经毒性可能与亚胺培南的部分结构有关， 包括C2侧链；另外， 其氨基团的碱性强度、羧基到碱基的距离以及氨基团周围的空间结构均起着重要作用。β-内酰胺类抗生素通过结合中枢神经系统中抑制性介质γ-氨基丁酸（GABA）而产生中枢神经系统的不良反应， 而亚胺培南对GABA的亲和力远大于其它β-内酰胺类， 所以泰能引起的神经系统症状相对较多。虽然该患者用药剂量未超过正常剂量范围， 但因该患者肝功能衰竭， 肝解毒功能降低， 影响药物的代谢， 虽使用常用剂量却出现了中枢神经系统的症状。但临床中也有患者肝肾功能正常， 且药物应用剂量较小也出现了精神症状， 考虑主要与个体差异和患者对该药的敏感度有关。
因此提醒广大医务工作者在临床应用泰能时， 特别是为肝肾功能不全患者使用泰能时， 用药剂量应相应减少并延长给药间隔时间， 并密切观察可能发生的不良反应， 一旦出现严重不良反应须立即停药， 并针对病情积极***。真正有效的方法是根据血药浓度监测结果制订个体化的给药方案。
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