学文网成都一诊篇1
据记者了解，楚英杰教授自1985年步入医学殿堂后，长期致力于心血管内科疾病的诊治工作，2007年后着重于心脏急危重症的预防与***；尤其是在急诊医学领域积累了丰富的临床、科研及教学经验，并于2014年荣获“中国医师奖”。前不久，由楚英杰教授担任主编之一的专著《再论急诊科建设》由科学技术文献出版社出版发行。在该部著作中，楚英杰教授和国内急诊医学界的多位专家，全方位、多角度地对我国急诊医学学科的建设，站在各自的专业层面作了深入、系统的论述。此后，本刊记者就与急诊学科建设有关的诸多话题，对楚英杰教授作了深入采访。
争议：急诊科是“通道”还是“平台”？！
采访一开始，楚英杰教授首先回顾了急诊医学的发展背景。他阐述说：“急诊医学***成学科，迄今已有近40年的历史了。最早是在1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年，我国卫生部下发了有关‘加强城市急救工作’的文件；1983年，北京协和医院成立我国第一个医院内的急诊科；1995年，我国***正式将急诊科列为二级临床学科。从那以后，中国急诊学科真正走上了发展之路，但是，此后的实践却表明，这是一条艰难、曲折的发展之路……”
楚英杰教授继续回顾说：“社会的正常运转，离不开有效的医疗保障；而医疗保障的尖兵，则非急诊莫属！急诊科是医院分分秒秒都不能关闭的一扇门窗，是医疗行为与死神较量最为激烈的主战场，是衡量医院综合实力的一把标尺，更是培养医生综合素养最好的基地；急诊科本应是各级各家医院发展最好的、毫无疑问地发展的最好的科室，事实却迥然不同。当前的业界共识是：急诊科的发展模式不一、急诊科的专业范围不一、急诊科的学科建设方针不一、急诊科的人才培养策略不一，但最为关键的，还是在于那旷世之争议：急诊科应该是条‘通道’，或应该是个‘平台’？！”
楚英杰教授解释说：“我这么说，丝毫没有不尊重同行之意，我只是想说明问题。随着医学的不断进步，临床各科都在搞亚专业建设，即便是全科色彩极为浓厚的放射科、超声科、儿科等也不例外；唯有急诊科，虽贵为二级临床学科，不仅没有确切的三级学科，连专业范围都模糊不清，亚专业建设更无从谈起。然而，在现实中存在的不争的事实是，突然中风、突然心梗、突然骨折、突然肝脏脾脏破了的患者，却总是第一时间出现在急诊科。那么问题就来了：是应该让病人像接力棒一样在所谓的‘绿色通道’中转运，或是在责任很难划分的急会诊中煎熬？还是应该让医院的人力、物力、体制围绕病人、在一个能提供一站式服务的急救平台――即‘诊治一体化’平台上展开？这是一个值得认真讨论的话题。”
楚英杰教授认为：“由于涉及急诊学科的各种症结长期不解，造成了我国急诊科普遍表现为队伍不稳、业务不精、战斗力不强的现状。这样的急诊科，能很好地保障病人和社会的利益吗？自急诊建科30余年来，几代急诊人在实践、在思考、在探索，也在争论不休……”
现状：急诊科是未经营好的优质资源
鉴于上述思考，楚英杰教授认为：“毋庸置疑，‘急诊人’最为关心的问题就是急诊科的发展和建设；而关于这个话题的讨论一直是仁者见仁、智者见智，但总的来说，我认为急诊科是一个未经营好的优质资源。”
为什么这么说呢？他继续阐述道：“让我们先来看一下急诊工作是多么的重要：首先，急诊科是现代社会不可或缺的组成部分。其次，急诊科是医院运行之必须。一家医院无非由门诊、急诊和病房三部分组成。门诊总是夜间可以关门的；而病房，从理论上讲，无论哪个科室的病房都是可以暂时或永久性缺少的；惟独急诊科，一分一秒都不可停止运转。第三，急诊科最能诠释医疗行为之最高宗旨――‘救死扶伤’。急诊科与死神搏斗之激烈、之密集非其他任何临床科室所能比拟。因此，我们可以毫不夸张地说，医之最大，惟急诊科为甚！第四，随着各临床科室在专科乃至亚专科建设道路上越走越深入，急诊科就成了唯一一个能培养医生全科素养的基地。”
那么，中国急诊学科建设的现状是怎样的呢？对此问题，楚英杰教授坦言：“现状毫无乐观可言！先说省级以上医院的急诊科，尽管其多数都已解决了生存问题，但与兄弟科室相比，无论是规模还是受重视程度，都鲜有得意者。换而言之，很少有哪个医院的急诊科能混成医院领导的‘心肝肺尖’的。再说地市级医院急诊科，普遍是处于水深火热之中。规模不大，人员不足，***心不稳，业务不精，设备不良，且更新不济，医生学术尊严不高，领导不重视……这些‘急诊人’的苦衷可谓一言难尽。至于县级医院的急诊科，那简直就是‘惨不忍睹’了：除了一块牌子、两间房子和几个轮转医生外，几乎要啥没啥，用‘穷得都光了屁股’去形容，一点儿都不夸张。此外，由于急诊科发展模式不一，不仅外人诟病，自己都觉得象支杂牌***。建设模式上有搞通道型急诊科者，有搞诊治一体化型急诊科者。专业发展上有以内科为主者，有以外科为主者。亚专业建设方面，有搞重症者，有搞创伤者，有搞中毒的，也有搞其他服务者。可谓五花八门，乱象横生。而且，在极其重要的院前急救领域，有自己干的，有归120指挥中心调度的，有既归120指挥中心调度又自己另配一套人马的，还有干脆不管院前急救的等等。在组织形式上，可谓真的是‘百花齐放’了。”
问题：究竟谁才是急诊科的服务对象？！
那么，究竟哪些患者才是急诊科真正的服务对象呢？对此问题，楚英杰教授分析说：“病分轻重缓急，进而还可细分为轻而不急、急而不重、既急又重、重而不急四种类型；那么，哪些患者是急诊科的服务对象呢？无外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分专业，专业是按系统划定的。现代急诊科工作范畴究竟该如何界定，自临床医学有了急诊科开始，就开始争论了，而且从未停止。”
楚英杰教授进一步解析说：“当前的急诊工作范畴之争，突出表现于急诊科建设的两种模式之争。一种是接力式救治模式：先有院前救援，后有急诊科处置，历经一次或数次的会诊和协调后，再转送相关科室，甚或还会有再一轮的会诊、转科。然而，由于种种原因，看似严格的急会诊制度和貌似合理的绿色通道，在实践中却时常被打折扣。另一种是无缝隙救治，或称一站式服务模式：一旦急危重症患者出现在急诊科，相关人员、设备、技术、后勤保障乃至管理体系即云集而至，并流畅运转。大家心无旁骛、心无芥蒂，同心协力于病人的抢救。两种模式孰优孰劣，其实是一目了然的。放眼欧美，尽管其各国急救模式不尽相同，急诊科的发展速度也不太一致，但为患者提供一站式服务的理念却是完全一致的。”
楚英杰教授还认为：“患者无论是生了什么病，其发生、发展都是一个连续的过程，系统的处置本是基本要求；慢性病、哪怕是极重的慢性病被分阶段、分科室、分医生处置，也不至于耽搁，但若是急危重症被人为地切割开来――急诊科处置一段，别的科室再进一步接手、转手，这岂不是严重违背了医学的基本规律吗？而且，随着社会的不断发展，急诊科接诊的病种也在随之变化，这种变化也非常之大。创伤、心脑血管急症、呼吸系统急症和多脏器衰竭，都成了急诊的主要工作内容，而且越来越多；这就要求原有的急诊工作范畴不断拓宽。此外，有些疾病专科特征极强，仅涉及一个学科；有些是多个系统病变而牵涉多个学科；还有些则在不同的病程阶段有不同的表型，从而分别需求不同的学科。因此，现实中有很多疾病都与急诊、急救难以割裂；患者就医时，也不以任何医生的意志为转移，往往第一时间出现在急诊科。急诊医生没有理由不去履职尽责。”
“所以，响应国家分级诊疗***策，应因急诊病种的变迁，高举患者利益至上的大旗，不断深化急诊科及其亚专业建设，不断拓宽急诊工作范畴，这才是‘急诊人’应该恪守的、正确的执业理念。”楚英杰教授归结说。
呼吁：急诊科亟需设立住院病房
为什么急诊科作为一项优质资源，长期以来却经营不善？楚英杰教授认为：“原因是多方面的：有客观的，有主观的；有历史的，也有现实的，但最关键的问题是急诊科要不要有住院病房。”
他接着分析说：“目前的普遍情况是：一家医院的各个科室，包括皮肤科、中医科、康复科都有住院病房供病人接受医疗救助、供医生系统诊治病人、供医生赖以积累经验以资不断成长；唯有急诊科，在设置住院病房的问题上一直面临重重阻力。急诊医生就像失去土地的农民一般，在学科建设上‘无立足之地’。实际上，急诊科要不要设立住院病房的问题，关键仍在于急诊科业务范围的界定。1983年刚一建科，‘急诊人’还没来得及高兴却发现，几乎所有临床疾病都被别的科室跑马圈地、瓜分得干干净净了；大大小小的专业都是既有门诊又有病房，连门诊色彩极为浓厚的皮肤科都不例外。所以，急诊科自一问世就被‘告诫’：你们只能前期处置，不得完整地诊疗某一疾病，否则，就是‘干了别人的事儿’；而且‘急诊人’认同此说法的，也不在少数。”
楚英杰教授举例说：“比如，急诊科做气管插管算不算干了麻醉科的事？急诊科使用呼吸机、使用纤维支气管镜算不算干了呼吸科的事？急诊科做血液净化算不算干了肾脏科的事？急诊科做心电***算不算干了心电***室的事？急诊科做电除颤算不算干了心内科的事？此外，恐怕所有的医生都认为心肺复苏是急诊科的事，但为什么《心肺复苏指南》是美国心脏病学会组织专家来撰写并发表于《循环》杂志了呢？从这个角度来说，心肺复苏应该是心内科的事嘛！很多其他的临床科室都会因为患者病情变化而做心肺复苏，那算不算干了急诊科的事了呢？”
举了几个技术层面的例子之后，楚英杰教授又以几种疾病为例阐述说：“若问急性心肌梗死是哪科的病，恐怕大家都会异口同声地说是心内科应诊的疾病。可是，院外就猝死的急性心梗、到了急诊科正做心电***就呼吸心跳骤停的急性心梗、复苏成功但形成多脏器衰竭的急性心梗呢？还有，急性肺栓塞是哪科的病？急性脑卒中又是哪科的病？这能一概而论吗？原来归心外科开刀的先天性心脏病，现在越来越多的病人到心内科做介入***，连心脏瓣膜置换也开始有心内科做介入***了，怎么不见心外科抱怨心内科同道‘不小心干了别人的事’呢？学科交叉、融合，本来就是医学发展的主要推动力之一，当所有关于疾病从属问题的讨论都让急诊科‘靠边站’时，急诊科当然就不需要、也不应有自己的住院病房了――这其实是忽视急诊科的重要性的一个悖论！”
楚英杰教授接着说：“急诊科的作用被忽略的另一个症结，是对‘绿色通道’的错误理解。很多时候，对绿色通道有意或无意、有知或无知的解读就是从急诊科转到另外一个科甚或再一个科。我认为，这种‘接力式救治’不是绿色通道的真正内涵，其真正内涵应该是为患者提供及时、高效、快捷的医疗救助，最能体现这一宗旨的是‘一站式服务’的理念――当患者到达急诊科后，所有的人员、设备、管理体系以及后勤保障都围绕着病人转，形成‘无缝隙救治’。遗憾的是，当前我们的医疗资源和医疗动机都不可能主动地汇集于急诊科，并高效地围绕着病人运转。还有，关于绿色通道的另一个问题是急会诊。这一看似非常有效、非常科学、非常合理的管理制度在实际工作过程中却存在很多问题。当一个病人需要收住某一专业科室时，若其不合该科室的‘口味’，会诊医生会有诸多理由予以推脱，于是，病人统统要在急诊科等着。是‘通道型’急诊科更能保证患者的利益，还是‘诊治一体化型’的急诊科更能保证患者的利益？这个答案，其实已经不辩自明！鉴于这些因素，为了更好、更及时地维护患者的利益，急诊科设立自己的住院病房，已经是大势所趋，也迫在眉睫！”
分析完以上问题，楚英杰教授乐观地认为：“急诊学科目前已经得到了越来越多的***策支持，无论是2009年原卫生部出台的《急诊科建设指南》，还是2011年原卫生部出台的《部级临床重点专科（急诊科）评分标准》，以及同年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》，对急诊ICU和急诊手术室的支持都非常明确，这构成了急诊科住院区域建设的重要支撑。因此我呼吁，急诊科是患者的生死之道、存亡之地，必须好好经营之。”
他最后表示：“总而言之，‘急诊人’无论有哪些委屈，都要始终高举病人利益至上的大旗，坚守发展是硬道理的信念，***思想，积极进取，不懈努力，把对社会、患者和医院都至关重要的急诊科建设好，更加积极主动地服务于‘健康中国’的建设大业！”
成都一诊篇2
摘 要：随着现代工业的快速发展，人们生活水平的提高，越来越多的具有一定经济能力的人选择汽车作为代步工具。这就促使着现代汽车工业不断地向前发展，汽车技术不断更新进步，随着汽车档次的提高，对汽车电控系统的要求也越来越专业。因为这些构成汽车电控系统的部件都与电子技术和微电子技术相关，所以这些部件发生故障的原因和解决故障问题都比较复杂，不能够通过传统的机械维修方法来检测这些电子系统的故障，汽车电控系统相当于汽车的心脏，汽车的正常运转需要汽车电控系统来维持，所以对于每一辆车来说，汽车的每个部分都受到电控系统的指挥。本文通过对现代汽车发动机的电控技术进行阐述，进而分析电控发动机出现故障的常见原因和特点，讨论了汽车电控发动机常见诊断原则和诊断方法，从而更好的对汽车电控发动机进行维修。
关键词：汽车；发动机；电控技术；故障诊断；维修
中***分类号：U472.43 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）04（a）-0000-00
伴随着科技的发展，汽车工业也得到了迅速的发展，与此同时汽车电子控制技术也被广泛的使用于汽车制造行业，逐渐的成为现代汽车技术发展的重要标志引领者现代汽车走向未来。通过对电子控制技术的应用，使得现代汽车的整体性能得到了有效提高，主要体现在汽车的安全性得到改善、动力更强、经济性得到体现、舒适性也得到了加强，同时也有效的节能减排，降低了尾气排放对环境造成的污染。由于现代汽车的电控发动机系统所涉及的电子元件设备越开越多，结够也越来越复杂，所以，要保证汽车在运行过程中发生故障时难呢过得到快速有效的检测和维修就显得十分重要。
1电控发动机系统故障诊断与维修技术现状
汽车电控发动机系统故障诊断原理大体可以分为三类：一是根据识别信号特征以及相关数值来处理诊断；二是根据对模型的分析进行诊断；三是人工智能诊断。其实，目前的汽车故障诊断技术主要是采用相关仪器设备和根据人工经验直观诊断这两种方法。
1.1 国外汽车电控发动机故障诊断现状
国外对于汽车电控发动机故障的诊断开始的比较早，特别是欧洲和美国，由于两次工业***推动了他们工业的发展，所以较早的就开始了关于汽车故障维修理论和一些诊断技术的研究，进而他们也研发了一些相关设备来帮助汽车故障的检测。特别是二十世纪八十年代后期，由于计算机技术的快速发展，使得相关的传感器和执行器技术也得到了高速发展，尤其是数据通信技术的发展大大的促进了人工智能诊断方法的产生，而且被用于汽车故障诊断。一些比较早的人工智能诊断法，比如：案例推理诊断法、专家系统诊断法、故障树诊断法以及神经网络诊断法等。
1985年美国加州的大气资源局制定了比较统一的OBD规范系统，但是因为早期设计上存在缺陷，使得各个汽车生产商都有各自的诊断系统、不同的检测流程和不同的维修工具，所以导致各个企业的OBD系统互不兼容，这就限制了OBD的发展。1989年，美国人第一次在汽车故障诊断中应用神经网络，并取得了不错的成绩，从而帮助实现了故障的快速分类。1994年，是非常重要的一年，在这一年，美国汽车工程师协会制定了新的OBDII标准，在OBD二代的使用中有效的避免了第一代的设计缺陷，因其使用范围更广，迅速成为了世界汽车工业的自诊断标准。进入新世纪，随着计算机技术和网络通讯技术的不断提高，汽车故障的案例数据库也得到了进一步完善，特别是智能化的专家诊断系统的出现，使得汽车电控发动机诊断变得更加快捷和方便，对汽车故障的诊断也更加准确。
1.2 国内汽车电控发动机故障诊断现状
相比国际汽车电控发动机系统故障诊断来说我国的故障诊断技术起步较晚，与西方发达国家相比我们的研究水平还存在不足。但是随着我国现代工业的快速发展，尤其是近几年汽车制造业的飞速发展，汽车故障诊断技术也得到了进一步发展和深化，不管是从理论方面还是从技术方面都逐渐与西方发达国家不相上下。尤其是技术创新的推动下，相关的技术研究机构和研究人才加大了研究力度，形成了一些达到世界先进水平的研究成果。
2 汽车电控发动机系统故障的诊断与维修的意义
2015年2月26日，国家统计局了《2014年国民经济和社会发展统计公报》显示，2014年末全国民用汽车保有量达到15447万辆（包括三轮汽车和低速货车972万辆），比2013年末增长12.4%，其中私人汽车保有量12584万辆，增长15.5%。民用轿车保有量8307万辆，增长16.6%，其中私人轿车7590万辆，增长18.4%，在未来的一段时间内我国的汽车保有量也会继续增加。可见，作为汽车保有量如此之大的国家，对于汽车使用过程中出现的故障问题必将是一个普遍性问题。当前，通过电控发动机系统的电子元件和专业的汽车故障检测仪表仪器来检修汽车故障是最主要的汽车诊断方法，虽然这种方法能判断出汽车故障产生的原因，以及故障发生的部位，但是这种手段也是有限的，因为传感器的灵敏度会影响信号偏差，同时如果执行器出现断路和短路时，汽车电控系统就无法正常记录故障码，就不能做出故障诊断。这就需要采用本文提出的一些方法来进行诊断。
3 发动机电控技术
随着科学技术的发展，新技术的不断产生，特别是电子技术的产生和广范应用，尤其是在汽车行业，电子技术遍布车身，在汽车底盘、汽车发动机以及车身的多个部位都有使用。虽然每个汽车的电控系统功能都不尽相同，但是这些电控系统的组成结构大致相同，都是由开关信号与传感器、电控单元以及执行器三部分构成。但是因为这些构成汽车电控系统的部件都与电子技术和微电子技术相关，所以这些部件发生故障的原因和解决故障问题都比较复杂，不能够通过传统的机械维修方法来检测这些电子系统的故障，汽车电控系统相当于汽车的心脏，汽车的正常运转需要汽车电控系统来维持，所以对于每一辆车来说，汽车的每个部分都受到电控系统的指挥。
我们知道，汽车发动机电控技术主要由：电子燃油喷射系统、电控点火系统、以及怠速控制系统这三部分组成。而这三个系统的组成基本相同，他们都是由电子控制单元、相关信号输入装置、以及相关的执行元件组成。发动机电控技术的工作原理是，先通过系统内部的各种各样的传感器对控制系统发出的信号进行收集和控制，通过信号输入装置将它们转化为电信号传输到相关的电子控制单元，然后电子控制单元对所接收到的信号进行存储、计算和然后做出分析并进行处理，这些处理的指令都是由执行器发出，执行器将电控单元的指令变成对汽车各部位比如：怠速马达、喷油器和点火圈等进行控制的具体动作。
电控技术对汽车工业的影响是巨大的，它的应用直接影响着汽车发动机的性能提升：1电控技术提高了汽车发动机的动力和动能；2是汽车发动机燃油更加有效，减少损耗；3电控技术减少汽车燃油直接减低了汽车排放，保护环境；4电控技术使发动机启动更快，提升了发动机启动性能。
4 汽车电控发动机的故障
4.1 电控发动机的故障特点
汽车电控发动机主要包括机械部分和电子控制部分，对发动机的控制和执行主要靠这两部分来协作完成，所以，当我们在使用发动机时，如果出现故障问题，我们要首先搞清楚是机械故障还是电子控制部分发生故障，通常如果发生机械故障就很容易被检查出来，维修起来也很简单，但如果是电子控制部分发生故障，检车和维修都会比较复杂，所以当我们在使用汽车发动机出现故障时要及时准确找出故障发生在那一部分，然后进行针对性的维修。
4.2 电控发动机的常见故障
4.2.1线路故障
线路问题是汽车电控发动机的常见故障，因为发动机系统的运行，以及各部位命令的发出与执行的各个组成部件之间都是依靠各族导线连接的，如果发动机在运行中出现问题，一般会首先考虑导线故障导致信号传输受到一定影响从而使电子控制单元发出的单子指令无法被执行器接收从而发动机无法运转。导线出现问题通常都是由于导线老旧、潮湿或者受到腐蚀，出现连接部位松脱，接触不良等情况。
4.2.2元件击穿方面
元件击穿也是发动机常见故障，通常是由于发电机内部出现电压过大或者长时间的高速运转时产生过热，一般来说这两方面的原因最有可能导致单子元件被击穿，当电子元件受到损坏时就会出现断路或者短路情况。因为现在大部分汽车都采用的是电子打火，如果电子元件出现击穿，就会使电子点火控制系统发生短路或者断路，造成发动机点火失灵，导致汽车无法启动。
4.2.3元件老化或者性能退化方面
一般，经过长期使用的汽车最容易出现这种故障，如果汽车的发动机长时间运转不能有效停歇，发动机就会出现高温状态，这样最容易读电子元件产生损坏，长期下去就会导致电子元件功能开始退化，另外，长期使用的汽车发动机内部也会积累很多灰尘，这些灰尘或者其它杂物也会影响电子元件的使用性能。
5汽车电控发动机的维修与诊断
5.1 汽车电控发动机的故障诊断
汽车电控发动机的故障诊断方法通常分为通过经验进行直观的诊断，利用故障自诊断系统进行诊断和通过一些相关仪器仪表进行诊断。一般来说，经验诊断比较直观，通过人的感觉和以往的经验集合对汽车故障的详细观察了解，找出一些基本的故障特点，通过询问，观察和实验，然后通过分析判断从而得到结果；也可以通过汽车的故障自诊断系统进行诊断的方法，因为目前大多数汽车的电子控制系统都具有故障自诊断功能，这样就大大的方便了对汽车故障的检测和维修，但是自诊断系统也具有一定的局限性，一般安装的自诊断系统都只能检测车有该系统相关的元件问题，而其他具体部位的电气装置和线路故障则还需要人人来直观诊断或者利用其它专业仪器来诊断故障；当通过前两种方法还找不到问题所在时就要使用诊断仪器仪表来进行诊断，常用的万用表通过提取相关部位的数据与标准数值进行对比，来确定问题所在。在对电子控制系统和电气装置进行诊断时可以使用这种方法，对故障可以进行深入的诊断；一般诊断效果最好的，就是要采用专用的仪器进行诊断，这些专用仪器一般带有微处理器的微机系统，可以对故障进行深入具体的分析，这种专业仪器诊断效果显著。
5.2 仪器诊断
因为近年来电控发动机才得到汽车领域的广泛应用，所以大部分的汽车维修人员对电控发动还机缺少相关的技术和经验，传统的维修检测手段已经不适用于电控发动机的故障检测，所以有必要来使用仪器进行诊断。仪器诊断使用比较方便，可以不用拆卸汽车零部件，只需要用专业的设备检测汽车故障参数波形测试出汽车的性能曲线，然后自动分析出汽车的故障问题。
随着电控技术的发展，也带动了汽车工业的发展，使现代汽车的电子化程度越来越高，从而汽车的结构和性能也发生了变化，所以汽车越高级，就越难以检测和判断汽车的故障，所以在电控发动机系统中就有必要安装相应的自诊断系统。自诊断系统在实际应用中能够快速有效的指出发生故障的大概范围，这就有效的降低了传统人工诊断的难度，使得对于高级汽车的故障检测变得更加容易。
5.3 人工诊断
虽然仪器仪表诊断能够更快速方便的找到问题，但是每一个仪器的功能性都是有限的，仅仅通过仪器也很难对于汽车这个复杂的电控系统做到全面诊断，所以，作为传统诊断故障的人工诊断方法能有效的补充了自诊断和仪器诊断的不足。由于人工诊断主要依靠维修人员的经验和观察判断，所以就必须要提高维修人员的诊断水平，要求他们必须具备丰富的实践经验和扎实的理论基础，只有这样才能做到判断准确和技能操作熟练。人工诊断不受地点和环境的影响与限制，比仪器诊断的适应性更强，更广，同时也能降低维修成本。
6 汽车电控发动机系统故障的诊断时应注意的问题
导致汽车故障的原因有很多，仅仅用某一种仪器或者采用某一种方法，用单一的故障诊断技术或诊断方法已无法完全满足现代电控发动机故障诊断的需要。为了能快速、准确的查找出故障原因，促使汽车发动机故障诊断的研究向着多种诊断技术和诊断方法相结合、人工诊断与仪器诊断相结合的多元化诊断方向发展，
7 结束语
综上所述，在汽车电控技术诊断中，受到多种因素影响，只是单一的采用仪器诊断或者人工诊断是不可取的。在实际操作中，要针对人工诊断和仪器诊断各自不同的优缺点，将两种方法有效的结合起来，就会有效的提高诊断的效率和质量，实践证明，只有全面掌握汽车电控发动机系统故障诊断的特点和方法，对故障产生的现象和条件进行充分的分析和判断，将仪器诊断和人工诊断结合起来才能快速有效的诊断故障并排除故障，节省人力物力，提高汽车的维修水平。
参考文献
[1]郑凌云.汽车电控发动机系统故障诊断的特点及诊断方法[J].现代零部件，2010（5）.
成都一诊篇3
虽然是笑话，却反映了一个客观事实：庸医误诊自古以来就存在。
遭遇误诊
母亲已经去世几年了，但是我至今仍难以忘却老人家患重病被误诊的情景：那是一个初秋，77岁高龄的母亲突然口吐白沫晕倒，父亲和身边亲人迅速把母亲送到一家大型的三级甲等医院急诊科。医生们围着母亲团团转，负责抢救的科主任是一位小有名气的心血管教授。做了些检查以后，她大略地看了看，认为是心肌梗死，便要求医生按照心梗抢救。两天以后，母亲终于苏醒了，医生进一步检查，发现不是什么心梗，而是脑梗。教授自我解嘲地说，反正抢救方法差不多……其实，抢救方法是不一样的。这时已经耽误了最佳抢救时机――即24小时内脑动脉紧急疏通。因此母亲落下了偏瘫，直到几年以后去世，一直半身不遂……
出于对医院和专家的尊重，我们一直没好意思说什么。老人最后的岁月活得很艰难。成为我们兄弟心头的一大隐痛!
一个衰老的生命也许价值不怎么高，可是，对一个年轻学子的误诊，却几乎耽误了他的一生。2006年10月，某医院在高考体检时发现孙明山(化名)的右肺叶上有阴影，便简单地误诊为“结核空洞”，结核病具有传染性，暂时不宜入学就读，于是被取消了当年上大学的资格。家长领着孩子到机械机构复查，经多家权威医疗机构证实，孙明山患的仅仅是“右下叶支气管囊肿”的小毛病。然而，此时已经过去了几个月，已经耽误了高考学子的入学时间。家长向体检医院和教育主管部门提出交涉，该医院仍然强词夺理，说什么是“学术上的不同意见……”于是，被家长告上法庭，孙明山直到2007年才得以入学，整整被耽误了1年的时间!
据权威资料统计：我国目前临床医疗误诊率在30％左右，某些疑难病症的误诊率达到40％以上。中华管理医学会的调查报告显示，个别单病种的误诊率甚至达到90％!
患者无奈
怎样面对可能被误诊的问题呢?对此，患者和家属一脸无奈。一般来说，患者相关医疗知识差，患病以后，也不明白是怎么回事儿。为了避免误诊，若认为是大病，都要到几家医院去看，把诊断结果“货比三家”，然后选一家大医院看：甚至进北京、去上海的大医院看。然而，受经济条件限制，能够进京看病的毕竟是极少数。就是到了北京、上海。谁能保证不出现误诊呢?
相对贫困的农村患者便显得更无奈，有人说得很直白：我们啥也不懂，得了病没办法，卖了房子束的，就是听大夫的，治好治赖，听天由命了……话语说得好不沉重!
对于医生来说，误诊一次只是一次失误，或者是一生中难免的失误而已：但对于患者来说，很可能就是一次终生的遗憾，甚至需要付出生命的代价!一位60岁的男性患者，阻塞性黄疽3个月，在各家医院反复做各种检查，包括肝B超、胃肠造影、胰胆管造影、CT等，都认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，会诊认为是胰头癌晚期合并消化道大出血，不能手术，第二天，患者死亡。尸体解剖结果出人意料：患者浑身没有任何肿瘤，就是十二指肠后壁有一处溃疡，溃疡穿透胰腺导致胰头肿大的征象，最后动脉破裂大出血死亡……
每年由于误诊死亡的患者究竟有多少，目前没有权威资料统计。但，决不是一个小数字!怎样尽量避免误诊的发生呢?笔者就此与有关人士进行了探讨。
医家解说
一家医院医务科负责人说，医疗误诊哪家医院都避免不了，好多医院曾因为医疗事故、误诊赔过钱，这已经是公开的秘密了。我们医院管理得比较严，医疗事故就相对的少一点。
这家医院在所有的门诊部都设立了具有专门知识的导诊员，帮助和指导患者到相关科室就诊，这是第一步。然后，他们不断提高医生的医疗水平和责任心，各门诊和病房医生最起码是硕士研究生毕业，一般都有副教授以上的资质。最后，各个科室都建立健全了岗位责任制，出了医疗事故要追踪问责，等等。
一家专科医院强调说，我们不仅实施了医疗责任制，还率先提出来医后服务，就是患者回家以后，来电垂询，我们也照样服务。其实，这只不过是人性化服务的一部分，与医疗误诊毫无瓜葛。
尽管医院声称尽了最大努力，但客观效果仍然差强人意。据统计，近30年来，临床总体误诊率并未因诊疗仪器日新月异而降低。过分依赖仪器检查而导致的误诊成为主要原因之一。一家大型肿瘤医院近10年的影像诊断符合率仅为85％。
除此之外，医疗技术水平低、基本功差也是误诊的主要原因。北京市进行的一次全科医师岗位培训考试果令人惊讶：及格率只有35.7％，基本技能操作规范者更寥寥无几。但是，这个结果似乎又在意料之中，近年来，重学历、重科研、轻临床的风气，使医疗队伍始终存在基本功贫血现象。
权威评说
著名内科专家方圻教授说，青年医生可能因为经验不足而误诊，专家如果仅凭经验也会发生误诊。误诊与疾病本身，与社会，与医生技术水平、与设备条件甚至与患者自身因素都密切相关。
《中国误诊文献数据库》对几十万份误诊病例进行统计分析以后，归纳总结出来十几类原因：问诊及体检不全面；对疾病的认识不足：该做却未做特异性检查项目：过分依赖或者迷信辅助检查结果：疾病本身不典型、缺乏典型症状和体征：医生的诊断思维方法有误；病人主诉或者家属代诉病史不准确：并发症掩盖了原发症，以罕见的体征发病：对既往专家诊断的盲从，等等。影响诊断的诸多要素中，思维偏差是罪魁祸首，有学者对5560例结肠癌进行统计分析，结果显示，误诊率高达52.9％。其中，拘泥于现象、检查不细致造成的误诊占误诊的70％左右。有六成患者在就诊前就出现结肠癌症状1年之久，而且多数病人在确诊之前就有多次求诊经历，但是，好多医生往往根据表面现象而误诊为慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱，等等。
老一辈科学家陶恒乐教授说：“医师要善于应用各种各样的先进仪器，但是永远不能成为他们的奴隶!”看来，医生的基本功和责任心仍然需要大幅度提高。
对于患者和家属来说，疑难病症除了多走一些大医院，做到“货比三家”以外，提高个人的医疗知识也十分必要，哈尔滨医科大学教授、著名营养学家于守洋认为，有知识、有文化的患者不妨多看一些卫生健康方面的书籍，既开阔了视野，增加了知识面，又有益于自身和家人的健康。这样，在医疗市场上，也能做一个明明白白的消费者。古人说：九折臂而终成良医。多次患病，自己就成了好大夫。就医的过程，也是一个学习的过程，多学、多问、多向医生提出意见和建议，也是避免被误诊的一个办法。
成都一诊篇4
新上黑榜的6家医疗机构中，有3家医疗机构已是第二次上黑名单。东莞塘厦九洲门诊部已经因一年内受到两次行***处罚于6月上榜，东莞常平板石友谊门诊部也于6月因一年内被投诉并经查实违法行为两次上榜，东莞大朗欧亚门诊部于2015年8月因一年内受卫生行***部门处罚两次上榜。
这些上黑榜的医疗机构已被处以警告、罚款、没收违法所得、计分、责令限期改正等处罚。
四成针织内衣抽检不合格
《广州日报》讯 广东省工商局对省内流通领域针织内衣商品质量进行了抽样检验，在广州、深圳、珠海等6市（区）共抽检了29家经销单位的120款针织内衣样本，发现不合格48款，抽检不合格发现率为40%。
据介绍，本次抽检发现针织内衣商品的质量主要有三大问题：一是少数针织内衣商品被检出pH值超出标准允许范围；二是纤维含量与标注不相符；三是标识（产品使用说明）标注不正确或未标注。消费者可登录广东省工商局网站了解不合格针织内衣具体情况。
成都曝光27家违规定点医疗机构
成都一诊篇5
基于疾病模型的诊断模型
前面，我们通过分别建立疾病模型和生态坐标系，再将两者组合起来，虚拟出一个病患现实，最后在坐标系上截取疾病曲线的病情截面，获取了一个理论上概全、数据上完备、思维上形象、并与实际诊断情况相通的诊断讨论聚焦点。一个病情截面是病情要素的集合，理论上能够容纳无限要素，实际上我们通过各种诊断手段能够了解的要素，通常只有几类，更多的是未知要素。病情截面的内容，是医生追溯既往、判断未来的依据。一般情况下，医生了解病情截面后，会给出一个病名诊断的预判，这也是一个包含病情要素的集合概念，一个截取病人病情曲线得到的要素集合，我们说这个人生病了，正在遭受着病痛折磨；另一个是医生给出的疾病判断，包含了认识上的完整的疾病概念，是一个概念要素的集合。诊断，就是医生用概念集合去套病情集合。从诊断模型我们可以发现抽象的诊断定律。（1）纵向疾病曲线，医生不可能完全跟踪模拟一个疾病过程。（2）横向病情截面，医生的诊断不可能完全吻合实际病情。（3）任一诊断，都可以借用集合运算方式，得到的诊断结果一定是由“确诊、漏诊、误诊”三个部分构成。（4）诊断结果的准确度呈概率分布，仅表示可能性趋向，不可能有精确数值。（5）当诊断的确诊部分主导疾病发展与转归的大方向，这个诊断就达成了生态动力学体系中准确诊断。注意，不是牛顿动力学体系中的精确。
“试错”诊疗机制
上述诊断定律表明：任何诊断中都存在误诊与漏诊部分。总结前人经验和现实工作，医疗过程中的出错，无论是大是小，多数情况下并不会立刻把病人推向生命的边缘。这其中出现的缓冲现象，是因为机体存在着一个容错机制。当误诊漏诊主导诊疗过程时，此时，人体是通过自适应调节机制应对着错误的发生，维持自身以活体形式存在的内在平衡。机体应对错误的平衡过程，会产生一系列表征，形成新的病情要素，于是给医生提供了调整诊断的新信息，构成医生“试错”诊疗的生命依据。每一次诊疗，都免不了执行一个经验或知识思维指导下的“试错”过程。从疾病曲线和诊断模型上分析，一个病情截面中有太多的变量，其类型包括：病情类、生理类、环境类、条件类等等，不能穷尽，而医生诊断只能抓住其中几个至几十个要点，其它未知变量属于医生盲区。即便存在医生盲区、存在误诊漏诊，由于人体自适应机制对误治漏治的容错特性，由于诊断试错操作的广泛存在性，才在每一个具体诊断中创造了一种有利条件，把医生的诊断一步步引向确诊主导的方向。这一过程我们称之为“试错”诊疗机制。从医学的发生和发展来看，我们有理由把“试错”诊疗机制看着诊断学发展的内在依据和动力。另一方面，关于“人是物质的”哲学命题，长期以来诱使人们按照牛顿动力学体系理解生命过程和诊断原理，例如：用数学公式和数值运算来描述生命状态，试***提出某种理论以统领医学，寻找某个金指标为疾病严格定性，把生命现象归结为微观基因排序等等。这种影响很容易造成牛顿公理化演绎加神学憧憬，从而偏离疾病的生命本质特征。
中、西医诊断的异同
成都一诊篇6
关键词:诊所式；法律教育;法律诊所;法学专业
大学生诊所式法律教育又称“临床法学教育”(ClinicalLegalEducation)，它作为法学专业实践教学的一种典型模式，在20世纪70年代初期起源于美国。诊所式法律教育主要通过借鉴医学院学生的临床实习手段，即效仿医学院学生在医疗诊所临床实习的做法，以有律师执业资格的教师为指导教师，将法学专业大学生置于“法律诊所”的环境中，为生活贫困却十分需要法律援助的人群提供相应的法律咨询帮助，为其法律问题进行“诊断”，开出“处方”，在帮助别人的同时也加深了学生对法律基础知识理论的理解。这种模式的优点体现在能培养法学专业大学生的职业素养和提高职业道德观念方面，特别是针对律师职业技能，对法学理论与法律实践的有效结合具有重要作用。不可否认的是，在中国，法律诊所的起步较晚，北京大学、中国人民大学等7所高校直到2000年才先后在其法学院引进该课程，并将该课程正式命名为“法律诊所”，其影响较为广泛。目前已有50余所高校开设“法律诊所”，国内著名的法学院和***法院校几乎都在其中，法学教育改革也将该项措施和内容纳入其中［1］。
一、诊所式法律教育的优势
诊所式法律教育的主体是法学专业大学生，以法律援助为手段，通过当事人的求助，使学生接触真实案件。河南科技学院法律诊所成立于2014年12月，2015年3月开设法律诊所实践课程。在开设法律诊所课程的一年多来，不仅促进了学生对法律基础知识的理解、运用以及再学习，还提高了学生的法律知识水平，拓展了学生的思维能力，提升了学生的实务能力，并且提高了学生的人际交往、协调沟通和组织能力。
(一)加深对法律知识的理解，提高分析问题的能力和实务能力
法学专业大学生要想具备处理、解决法律方面的问题能力，除了平时扎实的法律理论知识的积累外，还需要不断接触、学习法律实务知识。目前，大学生知识的学习都是按照教学内容进行划分的刑法、刑事诉讼法、民法、民事诉讼法、行***法等分课程学习的，缺乏对综合问题的分析能力。诊所式法律教育促使学生接触实际案件，从而培养其综合分析 能力。在诊所教师的示范和指导下，学生接待当事人。在接待过程中把当事人关心和疑惑的问题记下来，事后经查阅资料、小组讨论并经过指导教师批阅后，再回复当事人。在整个过程中由学生发现自身知识方面的欠缺，然后通过再学习完善自己的知识体系，积累实务经验。长此以往，无形中就提升了学生的法律知识和实务能力。
(二)丰富社会经验，提高人际交往能力
大学生在没有真正进入社会时，看待问题多停留在书本、学校、教师引导的个人主观方面，不能很好地自我认识到问题的关键所在，或者不能十分明确地表达自己对某件事的看法。除此之外，大学生缺乏社会经验，有些学生甚至连基本的接人待物都不知道应该怎么做。诊所式法律教育依托法律诊所平台，使学生见到了很多求助于诊所的形形的当事人，当事人有着各种各样的问题和诉求。在这里，法律不再是停留在课本上的空洞理论，它存在于一个个鲜活的案例中，和日常生活有着千丝万缕的联系。这样无形当中锻炼了学生的语言表达能力、组织能力和人际交往能力。经过这些真实案例的接触，学生见识了社会百态，全方位地增加了社会经验，缓解了与社会严重脱轨的情况。
(三)培养学生“法律工作者”的职业道德
诊所式法律教育事实上类似一个律师事务所，是学生亲身经历司法实践的过程，强调“在实践中再学习”，那么就要求学生具备法律从业人员的职业道德，包括如何处理和当事人之间、律师之间、法官之间的关系，以及如何培养律师技能、职业热情等。在处理当事人案件的过程中，学生真实亲身经历法律职业技能的运用过程，以此查漏补缺，弥补自身法律知识储备的不足，同时，这也使学生作为“法律工作者”的职业道德得以提升［2］。
(四)培养学生的公益服务意识、奉献精神
通过案件，培养学生的公益心、奉献精神，满足大学生的助人需求和奉献需求。2015年9月，法律诊所承接了一起关于房屋租赁合同纠纷的案件，当事人在索要押金无果的情况下求助法律诊所，诊所学生热情接待。接待过当事人之后，迅速成立讨论小组，对该案件进行分析、收集资料，形成了多项诉讼方案，最后筛选融合成一份最佳方案。在教师指导之后，学生积极投入开庭准备，由讨论小组组长作为人进入诉讼程序。在开庭完毕之后，小组成员对该案件十分关注，经常询问案件进展情况以及案件的最终审理结果。当得知审理结果令当事人十分满意后，诊所学生十分高兴，因为帮助当事人捍卫了自身权利。不难看出，诊所学生放弃了自己休息时间处理案件，并且对自己的付出没有物质报酬却没有丝毫怨言的表现，正是满足了学生的公益服务意识［3］，深度升华了学生的奉献精神。
二、诊所式法律教育实施过程中面临的困境
法律诊所在实施过程中，虽然得到了学院领导的支持，取得了一定的成效，但是仍然存在一些困境，这些困难给法律诊所的日常工作造成了很大障碍，并制约着法律诊所的进一步发展。
(一)资金支持缺乏
诊所式法律教育依托法律诊所，采用的是在接待真实案件中促进自主学习，也就是学生接待当事人咨询并出庭。由于法律诊所具有非盈利性，所以为了体现公益性，避免市场化收费，诊所承诺不收任何费用。然而，学生案件时，必要的交通费、通信费、午餐费、文印费以及意外伤害保险等方面的经费没有着落，全靠学生的公益精神支撑。一个案件需要大约100元启动费用，每名学生一年100元的意外伤害保险，同时诊所还需要办公用品及硬件设施等。目前，河南科技学院给诊所提供了硬件设施及办公用品，其他都是教师和学生自己想办法解决。
(二)教师精力有限
诊所式法律教育与律师事务所类似，学生作为律师亲身经历司法实践，实现了“在实践中再学习”，但也离不开专业教师的指导。目前，河南科技学院的诊所指导教师均由本校法学专业教师兼任，因此诊所教师在承担法律诊所教学的同时担任法学专业的教学工作;再者，案件的进度不以教师或者学生的意志决定，指导教师必须随时“待命”、随时指导，使其失去更多的个人休息时间。这就要求指导教师除了具有专业的法律知识和较强的法律实践能力外，还必须具备强烈的责任心和奉献精神。学院提供给教师的仅仅是每学期30个左右课时量，这与指导教师的付出远远不对等。因此，教师的作用就很难进行下去。
(三)内部管理制度执行不到位
诊所指导教师大都同时担任本校法学专业教师，因此诊所教师不仅承担法律诊所教学工作而且还担任法学专业任职教师，没有过多的时间，不能任何事情都亲力亲为。学生存在惰性心理，若不按照内部管理规章制度进行管理，易使当事人产生怀疑。如诊所内部管理制度规定，接待当事人时提出的任何问题不能立刻回答，一律需要小组讨论后，由指导教师指导后才能给当事人答复。可是学生常常犯这样的错误，第二天发现回复有误，重新电话通知当事人。还有接待当事人时，案件记录不清楚，需要一而再、再而三地电话询问当事人等。类似这些都使当事人对学生的能力产生怀疑，不利于诊所的宣传和长期发展。
(四)学生热情度不够
刚刚加入法律诊所时，学生拥有充足的热情，希望以自己的实务知识服务大众。但是法律诊所的教育不是多姿多彩的，接触案件时查阅资料是重复、枯燥无味的，再加上部分学生参加了校学生会或者社团，不能很好地安排个人时间。一段时间后，部分学生的热情度降低，这与开设诊所式法律教育的初衷是相违背的。在学生热情度降低之后，法律诊所的很多事受到影响，出现了对诊所十分不利的情况。
三、完善诊所式法律教育的建议
(一)多渠道解决经费问题
诊所式法律教育是一种成本很高的教学模式，如果缺乏资金，很难保证其正常健康的持续性发展。首先，争取学院、学校的支持。争取让学院给诊所定期拨付部分实践经费。学校应结合开展法律诊所的实际情况，在经费预算方面给予法律诊所一定的经费作为专项资金。其次，接受社会资源的支持。诊所要加大宣传力度，将接待范围扩大。例如，定期到社区坐诊值班，向社区居民以及社会提供法律援助服务，使诊所有稳定案源的同时，也扩大了影响力，争取社会资源的支持。最后，鼓励诊所教师和学生申请和诊所相关的课题，取得课题经费，以缓解资金方面的压力。
(二)鼓励教师参与诊所式教育
多途径增加教师激励措施，增加诊所教师的工作热情和积极性。首先，建议增加教师补贴或者增加课时量补贴。目前，法律诊所教师每学期的课时量和教师的付出严重不成正比，应该考虑增加教师补贴或者以其他方式进行补贴。其次，在评定职称上应当设置不同于其他教师的评价指标。目前教学任务量与科研成果是评定职称的主要标准，课堂教学和科研写作占据了教师的大量精力，导致教师抽不出充足的时间、精力指导学生办案，所以应当实施不同的评定标准，进而充分调动教师的积极性［4］。
(三)严格按照内部规章执行
在法律诊所成立之初，就应当建立完整的配套措施。但是法律诊所教师都是法学专业教师兼任，本身的教学任务和科研压力已经占据了教师大部分时间，参与和指导学生办案全过程更是占据了个人的私人时间，没有时间和精力紧抓法律诊所规章制度的执行情况。目前，大部分诊所都是委派学生管理。因为学生的社会经验不足等原因，没有能达到预期的目标。为了使诊所式法律教育能持续健康的发展，有必要找专人管理诊所日常的行***事务，严格按照内部规章执行。
(四)建立多渠道激励制度激发学生热情
多渠道、多方位地调动学生的积极性，激发学生的办案热情，制定实际可行的奖罚机制。比如，根据接待案件、参与或者案件的数量、质量，选举优秀学生并颁发荣誉证书;对部分违规或者没有积极性的学生进行开除或者拒发法律诊所结业证书等，最大限度地激励学生参与诊所活动，激发学生的参与热情［5］。诊所式法律教育是现阶段大多数开设法学专业的高校培养学生实务能力的一种教育模式，通过调研及工作总结了诊所式法律教育的现状以及现阶段存在的问题，并提出完善建议，希望这种教学模式在实际教学中能真正体现其实际价值。
参考文献:
［1］法律诊所［EB/OL］．［2016－03－15］．baidu．com/link?url=mkbhKoKeojpDamHx7qxF6nOUtfIEmd0vs7Gor8cwXMtuGYlQJGoGTBKJEBnAjZ1pRQLPQBcNcojN1lyE8CvVlq．
［2］孙英伟．诊所式法律教育的探索与实践［J］．学周刊，2013(11):17．
［3］苗鸣宇．社区法律服务学习中青年“法科生”的需求实现:以中青法律诊所的相关实践为例［J］．中国青年社会科学，2015，34(4):89－92．
［4］黄共兴，苗泳．“大学生法律援助:诊所法学教育”的发展困境及其解决［J］．学理论，2014(9):194－196．
成都一诊篇7
9月6日上午，时逢河南省人民医院眼科副主任医师王印其大夫接诊，一位来自南阳市镇平县的患者说，自己患了葡萄膜炎，近三四年间多次复发。说话间，他从书包里掏出一沓病历，一共9份，分别来镇平县、南阳市和郑州市的医院或卫校。
9本病历五花八门，都不太规范，有的太简单，记录不详，有的字迹潦草，根本认不出来上面写的是什么，化验单也没有贴。王大夫翻来覆去看了好几遍，皱紧了眉头，他认为这几本病历中有用的信息并不多。
这位患者说已经化验过血，但说不清结果。由于病历上没有贴化验单，王大夫只得让他再去验血。
上午找王大夫看病的40多人中，百分之七八个拿的都是在门诊新买的病历纸。记者随机采访了几个人，他们的回答几乎相同，“看过病拿过药，旧病历本随手就扔了。反正是来看医生，带不带病历无所谓吧。”
在医院化验室门外，一名患者向记者抱怨说，由于关节痛，一个多月来，他已经验了三次血，每到一家医院就诊，就要领取一份门诊病历、化验一次血。奇怪的是，医院都不认可其他医院的检验结果。
提醒：妥善保存病历
王印其大夫说，门诊病历是人身健康档案的重要组成部分和患病经过的真实记录，不仅是确立诊断、进行***、落实预防措施的资料，也是患者再次患病时诊断与***的重要参考资料，它是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，于医于患都很重要。
“病历是病人的一种权利，遗憾的是，这个问题长期被忽略了。”他提醒大家，作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本，且不说万一医生用错药打官司用得着，就是看病，有时也会让自己少受罪少花钱。
他解释说，病史对临床诊断非常重要，疾病就像是一条河，是一个动态的过程，而医生看到的只是一个切面，是静态的。只有完整规范的病例，能记录整个病变过程，所以对患者来说，可以避免重复检查、重复用药，节省很多开支；对医生来讲，病历有很重要的参考价值，比如看了病历就会知道，用过哪些药?效果如何?疗效不明显的药物可以不再使用，避免重新摸索用药，少走很多弯路。
“中医常讲‘牵一发而动全身’，人的疾病是相互关联的，比如眼底出血，往往和高血压、糖尿病有关，过敏性结膜炎一般有过敏性鼻炎病史。而葡萄膜炎，和类风湿有重要关系。”他说，有时他要和内科大夫一起会诊，才能查出眼病的病因。
现在的情况是，每个医院都要给一个门诊病历本，由患者自己保存，就诊的医院越多，门诊病历本就越多。多数患者对病历的重要性认识不足或保管不善而丢失，从而失去了建立门诊病历的意义。
病历：被浪费的医学资源
“对于医院来讲，一本内容翔实、特别是在多家医院就过诊的门诊病历，就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验，都可以在病历上得以体现与反映。”
王大夫举例说，他刚接诊的一个病人，由于艾滋病引起了视网膜坏死，这种情况比较少见，如果对其病例进行整理，就可以写成一个病案报告，很有学术研究价值。
“人们常说医生要向病人学习，向同行学习，因为病人是教材，病历是教科书。如果能将门诊病历统一管理使用，不仅能作为临床诊断、***的参考，还有利于年轻大夫医疗水平的提高，有利于基层医院医护人员的学习，这是提高医务人员素质的一个重要途径。”他说，日常接诊时，他很重视北京同仁堂、协和以及广州中山眼科医院的病历，把它作为重要的参考，这对于提高自己的医术特别有帮助。而目前，国内医院使用的大多数是简易门诊病历，许多医生不认真书写病历或由于太忙，顾不上写病历，***上没有参考价值。
“从某种角度看，不同医院的检查、诊断及***方案，都是珍贵的医疗信息资源，现在不能共享，不能不说是一种巨大的浪费。”王印其大夫对目前病历管理的无序状态深感遗憾。
就社会资源而言，没有统一的病历，也造成了很大的浪费。比如重复检查问题，已经检查过的项目，由于没有病历记录，还要重新检查，这对病人来讲非常没有必要，还有的是医院之间互相不认同检查结果，某种程度上造成了老百姓“看病难、看病贵”。
建议：统一管理门诊病历
我国医院门诊病历从形式到保管几经变化。“”以前，病历基本上都是由医院保管，门诊病历资料归医院所有，患者不仅不能带走病历，就连查阅病历也很困难。
现在国内医院使用的大多数是简易门诊病历，由各医院自行印制，格式及大小不一，内容也很不规范，有的封面上甚至印着五花八门的广告。究其原因，我国卫生行***管理部门还没有将医院门诊病历列入医疗质量考评范围，也未对其格式和内容作出具体规定。
王印其大夫认为，目前门诊病历管理可谓是无序，不仅增加医患成本，由于医疗信息不对称，有可能阻碍和延误患者的医治。因此他建议统一门诊病历，所谓统一，就是统一格式，统一使用，由卫生行***管理部门统一印刷，统一管理。一个规范的门诊病历封面上应写有姓名、年龄、性别、身份证号、药物过敏史等，内容应有就诊时间、主诉、现病史、检查、实验室检查、诊断、***、用药、医生签名等项目。
许多发达国家现在普遍使用电子病历，非常方便，但我们国家短期内还难以实行，由于病人、医院太多，在全国范围内统一使用门诊病历条件也还不太成熟，但一个省内实行统一病历还是非常可行的。
他设想，由卫生行***管理部门规范门诊病历，统一格式，统一印制，统一使用，并将其列入医疗质量考评范围，以提高门诊病历质量。门诊病历管理权在医院，使用及保管在患者本人。出于尊重个人隐私的需要，对于性病及艾滋病患者，另行建立专科门诊病历。如医院认为临床科研需要，则可复印备份。住院病历当不在此例。
“病历由患者个人存放，是出于尊重人的考虑。”他说，“以人为本，才能建立良好的医患关系。”
成都一诊篇8
现状：看一次医生买一本病历
2005年9月6日上午，时逢王印其大夫接诊，记者来到河南省人民医院眼科。
一位40多岁教师模样的患者来自南阳市镇平县，他说，自己患了葡萄膜炎，近三四年间多次复发。说话间，他从书包里掏出一沓病历，一共9份，分别来自镇平县、南阳市和郑州市的医院或卫校。
9本病历五花八门，都不太规范，有的太简单，记录不详，有的字迹潦草，根本认不来上面写的什么。化验单也没有贴。只见王其印大夫翻来覆去看了好几遍，皱紧了眉头，看来，有用的信息不多。
这位患者说已经化验过血，但说不清结果。由于病历上没有贴化验单，王大夫只得让他再去查血沉。
记者注意到，上午找王大夫看病的40多人中，百分之七八十拿的是在门诊新买的病历纸。记者随机采访了几个人，他们的回答几乎相同，“看过病拿过药，旧病历本随手就扔了。反正是来看医生，带不带病历无所谓吧。”
在医院化验室门外，一名患者向记者抱怨说，由于关节痛，一个多月来，他已经验了三次血了，每到一个医院就诊，就要领取一份门诊病历、化验一次血，奇怪得很，医院都不认可其他医院的检验结果。
提醒：妥善保存病历
王印其大夫说，门诊病历是人身健康档案的重要组成部分，患病经过的真实记录，不仅是确立诊断、进行***、落实预防措施的资料，也是患者再次患病时诊断与***的重要参考资料，它是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，于医于患都很重要。
“病历是病人的一种权利，遗憾的是，这个问题长期被忽略了”，他提醒大家，作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本，且不说万一医生用错药打官司用得着，就是看病，有时也会让自己少受罪少花钱。
他解释说，病史对临床诊断非常重要，疾病就像是一条河，是一个动态的过程，而医生看到的只是一个切面，是静态的。而只有完整规范的病例，能记录整个病变过程，所以对患者来说，可以避免重复检查、重复用药，节省很多开支；对医生来讲，病历有很重要的参考价值，比如看了病例就会知道，用过哪些药？效果如何？疗效不明显的药物可以不再使用，避免重新摸索用药，少走很多弯路。
“中医常讲‘牵一发而动全身’，人的疾病是相互关联的，比如眼底出血，往往和高血压、糖尿病有关，过敏性结膜炎一般有过敏性鼻炎病史。而葡萄膜炎，和类风湿有重要关系”，他说，有时，他要和内科大夫一起会诊，才能查出眼病的病因。
现在的情况是，每个医院都要给一个门诊病历本，由患者自己保存，就诊的医院越多，门诊病历本就越多。多数患者对病历的重要性认识不足或保管不善而丢失，从而失去了建立门诊病历的意义。
病历：被浪费的医学资源
“对于医院来讲，一本内容翔实、特别是在多家医院就过诊的门诊病历，就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验，都可以在病历上得以体现与反映。”
王大夫举例说，他刚接诊的一个病人，由于艾滋病引起了视网膜坏死，这种情况比较少见，如果对其病例进行整理，就可以写成一个病案报告，很有学术研究价值。
“人们常说医生要向病人学习，向同行学习，因为病人是教材，病历是教科书。如果能将门诊病历统一管理使用，不仅能作为临床诊断、***的参考，还有利于年轻大夫医疗水平的提高，有利于基层医院医护人员的学习，这是提高医务人员素质的一个重要途径，”他说，日常接诊时，他很重视北京同仁堂、协和以及广州中山眼科医院的病历，把它作为重要的参考，这对于提高自己的医术特别有帮助。而目前，国内医院使用的大多数是简易门诊病历，许多医生不认真书写病历或由于太忙，顾不上写病历，***上没有参考价值。
“从某种角度看，不同医院的检查、诊断及***方案，都是珍贵的医疗信息资源，现在不能共享，不能不说是一种巨大的浪费，”王印其大夫对目前病历管理的无序状态深感遗憾。
“就社会资源而言，没有统一的病历，也造成了很大的浪费。比如重复检查问题，已经检查过的项目，由于没有病历记录，还要重新检查，这对病人来讲非常没有必要，而是医院之间互相不认同检查结果，某种程度上造成了老百姓‘看病难、看病贵’。”
建议：统一管理门诊病历
建国50多年来，我国医院门诊病历从形式到保管几经变化。“”以前，病历基本上都是由医院保管，门诊病历资料归医院所有，患者不仅不能带走病历，就连查阅病历也很困难。
现在国内医院使用的大多数是简易门诊病历，由各医院自行印制，格式及大小不一，内容也很不规范，有的封面上甚至印着五花八门的广告。究其原因，我国卫生行***管理部门还没有将医院门诊病历列入医疗质量考评范围，也未对其格式和内容做出具体规定。
王印其大夫认为，目前门诊病历管理是无序，不仅增加医患成本，由于医疗信息不对称，有可能阻碍和延误患者的医治。因此他建议统一门诊病历，所谓统一，就是统一格式、统一使用、由卫生行***管理部门统一印刷、统一管理。
一个规范的门诊病历封面上应写有姓名、年龄、性别、身份证号，药物过敏史等，内容应有就诊时间、主诉、现病史、检查、实验室检查、诊断、***、用药、医生签名等项目。
他说，许多发达国家现在普遍使用电子病历，非常方便，但我们国家短期内还难以实行，由于病人、医院太多，在全国范围内统一使用门诊病历条件也还不太成熟，但一个省内实行统一病历还是非常可行的。
他设想，由卫生行***管理部门规范门诊病历，统一格式，统一印制，统一使用，并将其列入医疗质量考评范围，以提高门诊病历质量。门诊病历管理权在医院，使用及保管在患者本人。出于尊重个人隐私的需要，对于性病及艾滋病患者，另行建立专科门诊病历。如医院认为临床科研需要，则可复印备份。住院病历当不在此例。
“病历由患者个人存放，是出于尊重人的考虑，”他说，“以人为本，才能建立良好医患关系。”
憧憬着统一使用病历的前景，王印其大夫十分兴奋，“在一本统一使用的门诊病历本上，不同医院的检查、诊断及***经过历历在目，可以达到医疗资源共享。”
成都一诊篇9
（中南大学法学院，湖南长沙，410083）
[摘要] 我国高校的法律诊所教育是在美国的影响下逐步展开的。迄今为止，已经推行了十多年，取得了不错的成效，但是两国高校的法律诊所教育在机构模式、课程设置、运行平台与成效等方面仍存在很大差异。两国高校法律诊所教育的法律传统与观念不同，教育目标不同，以及法律诊所资源方面的丰寡不一等，都是造成这种差异的原因。我国高校可以在进一步借鉴美国高校经验的基础上，结合实际，通过完善课程设置，加强师资建设，扩大案件来源，拓宽经费渠道，增加立法保障等，不断完善法律诊所教育。
[
关键词] 法律诊所教育；实践能力；法学教育；差异；启示
[中***分类号] G642.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-893X(2014)06?0140?05
一、中美高校法律诊所教育概况
（一）美国高校法律诊所教育概况
美国的法学教育最初沿袭英国的“学徒式”，20 世纪初，著名法学教育家兰德尔反对脱离现实的纯理论教学，提倡“判例教学法”，判例教学法被广泛采用，但是其缺陷也逐渐显现。后来耶鲁大学法学院教授弗兰克提倡把法学院转变为诊所律师学院（clinical lawyer schools），建立法律诊所，由经验丰富的法学教授全职指导学生，帮助学生进行真正的法律实践[1]。同时，在南加州大学，约翰?布拉德维设立了第一个法律诊所，但因资金问题未能广而推之。直至60 年代，福特基金大量注入法律诊所委员会（NCLC），为法律诊所教育项目提供支持，法律诊所教育才正式兴起。
现今，法律诊所教育已被全美各大高校广泛采纳，全国法学院均已设置了该课程。以华盛顿大学法学院为例，其自1979 年开设法律诊所课程起，法律诊所教育不断发展。迄今，有超过65%的J.D学生在大学期间至少修习过一门法律诊所教育课程，有的还修习过多门。
美国各大高校法学院在法律诊所教育的模式上采用了分门别类的方式，划分受案范围，开设各种专门性法律诊所，学生可以通过申请修习。美国的法律诊所教育在高校实现普及化的同时，也在往专门化方向努力前进着。
（二）我国高校法律诊所教育概况
法律诊所教育在我国起步较晚，2000 年9 月，为了适应法学教育改革的需要，受美国法律诊所教育模式启迪，在福特基金的资助下，北京大学、清华大学、中国人民大学、武汉大学、中南财经***法大学、华东***法学院和复旦大学法学院率先引进了该课程，定名为“法律诊所”。
2002 年7 月28 日，经我国法学会批准，上述七所加之后来开设该课程的中山大学、西北***法学院、四川大学及云南大学四所法学院校联合成立了“诊所法律教育专业委员会”，并于当月在珠海召开了成立大会暨首届法律诊所教育年会。
此后，法律诊所教育在我国不断蓬勃发展，越来越多的高校加入到诊所法律教育专业委员会这个大家庭中。
据我国法律诊所教育网站的***报道，截至2014 年5 月，全国640 多所高校，已有175 所法学院加入了诊所法律教育专业委员会并成为其单位会员。
二、中美高校法律诊所教育的主要差异
（一）机构设置方面
1. 两国诊所模式：多样与单一
法律诊所教育在美国经过逾百年的摸索，主要有以下两种模式：第一，校内法律诊所模式，指设立在法学院内部，通过与真实的当事人接触，解决问题，培养学生成为理性、有责任感与专业技能的律师的模式。如在哈佛大学法学院，就设有刑事司法协会、网络法律诊所、教育法律诊所、艾美特环保法律诊所等16 个。
第二，校外法律诊所模式，指学生被派到校外合作机构，通常是***府机构或非***府组织，在有经验的法律实务工作者的指导下，参与实务，获得学分的一种校外教学。如在哈佛大学法学院，就设有死刑法律诊所、儿童权益法律诊所、劳动法律诊所等11 个。
在校外法律诊所模式中，还有一种叫街道法律诊所，1972 年，由乔治敦大学首次实施，现已在全美四十所高校实施。在此种模式下，学生深入街道，为群众讲解法律知识，提升解决实际问题的能力。以华盛顿大学为例，其街道法律诊所不仅仅要求学生进入街道讲解，甚至要求学生进入西雅***地区的各个高中，每周两次，在教室为他们讲解法律知识。
目前，由于种种原因，我国法律诊所模式单一，基本属于第一种模式。当然，不排除一些学校借鉴了美国其他两种模式，但比较少。如清华大学法学院的“消费者权益保护诊所”，接近于校外实习诊所，办公室设在消费者权益保护协会内，非学校内部。
2. 两国诊所性质：专门性与综合性
美国的法律诊所教育经过多年的发展，诊所种类众多，形式多样。每所高校不但有多个法律诊所，而且每个诊所功能专一，在一个诊所中，老师与学生为当事人专门某一类型的案件。如华盛顿法学院的联邦税务诊所就专门协助低收入人士解决其与国税局之间的纠纷；哈佛大学法学院的交易法诊所专门为商业及非盈利企业组织提供法律帮助。
虽然我国的法律诊所教育已经开展了十多年，但仍处于较为初级的阶段。目前早几批引进法律诊所教育的高校，其开展法律诊所教育的形式也多样化起来了，如北京大学的民事法律诊所和社区法律诊所；清华大学的消费者权益保护诊所和劳动者权益保护诊所等。但是总体来说，我国的法律诊所依旧是综合性的法律诊所，并主要与法律援助相结合。在这类诊所中，学生的案件不受案件类型限制，只要是由当事人向法律援助中心提出并符合援助条件的，就可以纳入法律诊所案件的承办范围[2]。这与美国截然不同。
（二）课程设置方面
1. 两国诊所课程性质：选修与必修
我国引进法律诊所教育时，出于弥补传统教育的不足，加上资源有限，该课程在我国高校多开设为选修课。虽然像中国***法大学、上海交通大学将之设为实践性必修课，但是由于与“专业实习”属于同一个课程组，学生可以只选择一门修读。此外，“法律诊所教育”课程学分等同于专业实习学分。从本质上来说，仍属于选修范畴。
相比之下，美国高校十分重视法律诊所教育，不少学校作为必修课程开设。如纽约市立大学和新墨西哥大学要求学生必须接受法律诊所教育，哈佛大学法学院要求学生冬季学期必须修习一个法律诊所教育课程等。
2. 两国诊所授课对象范围：宽与窄
我国的法律诊所教育一般面向三、四年级的法学本科生及一、二年级的研究生，作为选修课供学生自由选修，这主要出于对专业理论知识储备的考量。大一大二的学生，专业功底较弱，直接选修未必会有成效。
而美国的法律诊所教育课程并未限制二、三年级以上的学生才能修习。耶鲁大学法学院的学生在第一年就获许修习法律诊所教育课程，但应当在完成了第一个学期的部分学业后，这样学生才有充足的时间在诊所学习，得到更多锻炼机会[3]。
3. 两国诊所课时和学分要求：少与多
关于课时和学分，我国各个高校的规定不一。有每周2 个、3 个、4 个、5 个课时的，其中3 个课时的居多；每学期36 到90 学时都有，以54 学时居多；学分有3 至5 学分的，以4 学分为主。如中国人民大学的法律诊所教育课程现已正式纳入了学校选修课程体系，为4 个学分。课堂授课时间为每周4 个课时，一学期共计18 周，总计72 学时。中国***法大学劳动法律诊所课时为90 课时，每周约6 课时，其中课堂授课为3 课时，实践课约3 课时，按5 个学分计算。
而美国的学分，相对我国要多一些。如哥伦比亚大学法学院学生选修任一法律诊所教育课程的学分就高达7 个学分，且要求计入毕业学分。华盛顿大学一个诊所的学分基本都4 个，其要求学生在毕业时所修的实践类学分不少于12 个，虽不限于法律诊所教育课程，但是其学分也远高于我国高校。
（三）运行平台与成效方面
1. 两国诊所运行平台：有与无
美国多数州为支持法律诊所教育，出台了有关法律诊所的主体资格、权利义务及其他机构对诊所予以支持的法律规则。许多州还制定了具体的学生实践规则。如加利福尼亚法院规则中明确能案件的法律诊所的学生必须是被美国律师协会认证的法学院所录取的。诊所学生有“准律师”的资格，能以自己的名义处理各类案件，无需依靠任何其他平台。
反观我国，法律上没有任何针对法律诊所及学生身份的明文规定，即法律诊所不能直接以自己的名义开展法律援助，需要与其他平台如法律援助机构合作。合作形式主要有两种，一种是挂靠式，法律诊所单独设立，课堂教学也单独进行，但在实践和参与真实案件时，必须在法律援助机构中。另外一种是直接与法律援助机合二为一。
2. 两国诊所运行现状：良好与欠佳
美国高校的法律诊所教育发展良好。一般一个法律诊所一年内处理的案件就有几十乃至上百件。如华盛顿大学法学院法律诊所教育课程2012-2013年度报告中的数据显示，其11 个法律诊所，每一个都运行良好，成绩非凡，获得了社会的广泛认可。
而我国高校已有的法律诊所运行现状并未完全实现预期的效果。虽说目前我国部分高校的法律诊所教育开展得如火如荼，有的还与当地的法律援助中心建立密切联系，了很多法律援助案件，在社会上引起过很大反响。如中国***法大学法律诊所与北京市司法局合作开设了“北京市法律志愿者援助中心”，为北京低保户提供法律服务，且凭借该优势，成为了***法大学中唯一能进行诉讼业务的法律诊所：即诊所的学生能凭借北京市司法局办理的身份文件亲自出庭法律援助案件。但仍有许多“挂名诊所”：虽开设法律诊所教育课程，但很少或基本不运行；诊所的教育方法与传统的教育方法根本没有区别，仍以传统的理论讲授为主，最多来个模拟法庭，极少给予学生接触真实案件的机会。
三、中美高校法律诊所教育差异的成因
（一）法律传统与观念不同
1. 对理论与实践的重视程度不一
美国法学院注重通过让学生接触实际案例与现实素材，汲取法律的基本价值理念。我国的法学教育注重通过理论与法条的系统讲授传授法律知识，不太注重实践教学。即使近些年，不少法学院校开始重视法律实践教学方法的运用，有案例教学法、模拟法庭等，特别是***还推行了“卓越法律人才教育培养计划”，但是，要将不太注重实践教学的观念彻底转变，直接从实践环节着手培养法科学生在目前看来是不可能的。
2. 两国在法律传统上具有明显差异
根据法系划分，中美两国属于两个不同的法系阵营。美国属于典型的英美法系，主要的法律渊源是判例法。而我国则是典型的成文法国家，制定法是主要的法律渊源。这直接导致了两国法科学生获取法律知识的方式存在差异。同时，美国法治化程度位居世界前列，而我国目前仍处于法治化初级阶段，制度性的障碍也阻碍着法律诊所教育在我国的开展[4]。
（二）教育目标定位不同
美国大学的法学院是典型的律师学院，以培养杰出的律师为目标。法学教育目标明确：就是进行律师职业教育。
随着“卓越法律人才教育培养计划”的启动，我国越来越注重培养高素质的法律人才，高校积极建设法学教育实践平台，改革培养模式，提高学生的实践能力。但是由于处于发展初期，效果并不明显，此外，学生毕业后不一定对律师职业感兴趣，若将我国的法学教育与美国一样定位为律师职业教育并不科学。如今，在“卓越法律人才教育培养计划”的推进下，其重点是培养应用型、复合型的法律人才，这势必为法律诊所教育接下来的发展壮大提供了一个良好的契机与平台。而此计划前的法学教育目标的不确定，恰恰也是法律诊所教育不能取得突破的原因。
（三）法律诊所资源不同
1. 两国优质师资资源储备不同
首先，在我国高校法律诊所教育中，因课程边缘化设置等缘故，许多法学院让年轻老师担任指导老师，这些老师自身也缺乏实务经验，不能对学生进行有效的指导。另外，较多的教师担任指导老师仅仅为满足师生比例，自身对法律诊所教育的理念还缺乏认识。不仅如此，他们还需教授其他课程，完成科研任务，并不是全职指导法律诊所。
而美国通常要求老师必须具备丰富的实务经验，常聘请律师或法官担任教师。在美国法学院中，从事法律诊所教育的老师多为中年以上，且具有丰富法律执业经验。其次，他们全职指导法律诊所，可以不承担其他课程。
在耶鲁大学，从事诊所教育的教师人数达到了法学院教师人数的25% 以上。每位指导老师对法律诊所深刻了解，能够专业地指导诊所的学生，并且投入了充裕的时间与精力。而在我国的大学教育体制及教师评估体系下，多数法学院的教师将自己主要的精力投于职称评定与科研项目中，很少人愿意投入诊所教育。
2. 两国诊所案件来源渠道多寡不一
美国法律诊所案件来源十分充足，与美国法律文化有很大的关系。美国人民“相诉”①，人权观念强，很多人会选择运用法律保护自己的权益，而非不了了之。但由于律师费用高昂，许多贫民请不起律师，转而走向高校法律诊所，这也是美国高校法律诊所案件来源丰富的重要原因。
而我国，法治并不完善，法律在社会生活中起的作用有限。人们的法律意识不强，加之诉讼过程复杂，绝大多数人不会选择用法律来解决问题。此外，跟我国的传统文化也有关系，我国自古以来就主张以和为贵，本来就为数不多的法律纠纷因此更加少了。
除此之外，还有两个重要的原因，能说明为何在存在着纠纷且不需要费用的时候，选择高校法律诊所的当事人仍屈指可数。第一，学生缺乏明确的办案身份，且无执业经验，即便有老师指导，当事人仍觉得办案质量有风险，不会放心交予学生。第二，我国法律诊所教育还处起步阶段，宣传力度不够，社会上对于法律诊所并不了解，并没有美国那么大的公众知悉度。
3. 两国诊所物资与经费的保障不同
首先，法律诊所教育课程与传统法学课程不同，它除了与一般的课程都需要上课的教室之外，还需要专门的办公场所与办公设施。美国法学院都至少有一个以上***的法律诊所，硬件设施及条件优越。有条件的法律诊所还进行功能划分，分为接待室、会议室、资料室等。但我国高校并没有这般物资条件。
此外，法律诊所教育在运行过程中还会产生其他花费。第一，诊所需要多个老师对学生指导，师生比例高于传统课堂，师资成本大大提高。第二，诊所学生在收集证据与联系当事人的过程中需要开销，费用不小。第三，法律诊所处理的案件，多为法律援助型，费用不可能由当事人负担，只能是高校自己负担。
我国高校法学院的经费本来就不足，对法律诊所教育所需的一系列费用更负担不起。我国的高校不像美国，首先，他们的法律诊所在社会上声誉良好，各州***府及基金会等在经费上给予大力支持。其次，还有许多法学院进行产业化，民间资本、私人信贷都可进入学院的经营活动。而我国经费来源基本限于国家财***拨款，很少有来自民间力量的资助。
我国最初发展法律诊所教育的高校是基于福特基金的资助，但仅靠这个是远远不够的。何况目前还有许多没有得到福特基金资助的高校，他们的法律诊所教育该何去何从？经费的缺乏直接束缚着我国高校法律诊所教育的发展。
四、我国高校法律诊所教育创新与发展之途径
（一）进一步更新教育理念
为适应建设法治中国的需要，满足我国社会不断增长的法律服务需求，应将法学教育的目标定位于：培养具有良好的法律职业道德、较高的法律职业素养与很强的实践能力的法律人才[5]。法律诊所教育与传统的法学教育相比，更加重视实务，通过法律诊所教育，可以深化学生对理论的理解，提高学生的实践能力，帮助学生掌握执业技巧，加强法律职业素养。为此，我们应当高度重视法律诊所教育类的法律实践教学，将其作为提高学生实践能力、增强学生法律职业素养的基本途径，并将法律诊所教育与传统的课堂教学有机结合起来，形成内在统一的体系。
（二）不断完善课程设置
考虑将法律诊所教育课程列为必修科目，提高学分，鼓励学生倾注更多的时间与精力修习法律诊所教育课程。同时，鉴于每个学生都是特殊的个体，以后的职业规划也各不相同，不限定高年级学生才能参与，不同年级的学生均可以根据其自身的兴趣申请修习。另外，对法律诊所教育课程内容进行改革，根据各地方现实需要，各校法学院可以灵活地设立不同方向的法律诊所，将法律诊所教育与当地法律服务市场的突出需求紧密结合起来。
（三）大力加强师资建设
充分利用社会资源，聘请有经验的实务工作者，如律师、法官、检察官等来担任兼职教师。对缺少实务经验的老师进行培训，特别是那些积极投身于法律诊所教育的老师，可以让诊所教师到法院、检察院、仲裁委员会等部门挂职锻炼，或是学校开办法律服务机构，让老师学习等等。还可以借鉴耶鲁大学法学院的“学长辅助学习制度”②，从接受过法律诊所教育的学生中挑选一些杰出的学生留下来，帮助老师做一些辅助性的教学与管理工作，同时为新参与诊所的学生做力所能及的辅导[6]。这些学生作为过来人，更能从切身的角度出发帮助新同学，让他们更快地掌握法律实务技能。
（四）不断开拓案件来源
高校法律诊所可以与***府法律援助中心及妇联、残联、消费者协会等组织联系，一起合作开展法制宣传，向社会困难群众提供无偿的法律服务，既解决了法律援助中心人力不足的难题，又解决了弱势群体对法律援助的需求，也为法律诊所提供了稳定的案源。还可以开展网络平台式法律诊所，发挥服务高校、服务百姓的功能，把免费的法律服务送到企业、学校、社区和家庭当中去，通过网络平台广泛开拓案源。
（五）切实拓宽经费渠道
更多地获得社会各界的支持，包括国内外基金的资助、国内企业、慈善组织的赞助，最好是能建立法律诊所教育公益基金会。适当地学习美国的产业化模式，让民间资本像投资其他产业一样投资于法学教育，建立资金运作机制，依靠商业化运作模式经营。以市场需求为导向，遵循市场规律，按照商品经济交易规则制定法学院的方针***策。当然，根本的解决途径应直接将法律诊所教育纳入法学教育体制之内，将其所支出的教师报酬、办公费用、案件费用等列入教育经费的序列。
（六）努力加强立法保障
除上述外，更重要的是让法律诊所获得法律的认可与保障。通过立法形式，为法律诊所的发展营造良好的社会环境，从定位、学生身份、运作模式等方面予以规范化。首先要做一个基础性的立法，明确有关法律诊所的原则性内容，特别是学生的身份问题。再者，各省各部门应根据自身的情况，在原则性规定的基础上，制定详细的有关成为诊所学生的条件、相关办案过程中的限制及教师责任等方面的规范。
五、结语
经过十多年的发展，事实证明法律诊所教育是符合我国法学教育发展的要求的，尽管与美国相比，仍存在着多多少少的问题，但不能因此否认它的价值。美国的法律诊所教育已经经历了大半个世纪的发展，经验十分成熟，得到了社会各界的认同。不管是理论方面，还是诊所运作的师资与资金来源等，都已进入良性循环。我国的法律诊所教育还有很大的发展空间，我们可以在借鉴美国经验的同时，结合我国实际情况不断地磨合与改进，使法律诊所教育在我国法学教学中发挥最大功效。
注释：
① 相诉，指法律在美国社会发挥着至关重要的作用，获得了美国民众的信赖与尊崇，这是美国文化中的一个引人瞩目的现象，遇到问题，民众首先会选择运用法律采取诉讼方式维护自己的利益。
② 耶鲁大学的“学长辅助学习制度”指在法律诊所教育项目中，学院至少会让一名学长给予每个案件小组各个方面的支持。
参考文献：
[1] Frank J.Why not a clinical lawyer-school?[J]. University of Pennsylvania Law Review and American Law Register,1933:907-923.
[2] 左卫民.诊所法律教育在中国:本土化与多元化探索[M].成都:四川大学出版社,2008:10.
[3] 李***.在比较中学习和进步——赴美考察诊所法律教育报告[J].法学教育研究,2009(1):34.
[4] 徐前权.诊所法学教育我国化及具体实践[J].长江大学学报(社会科学版),2011,34(10):20-23.
[5] 张河顺.诊所式法律教育模式的本土化探析[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版),2009(6):192-194.
成都一诊篇10
[关键词]性病；梅毒；检验报告；管理模式
[中***分类号] R759 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0160-03
[Abstract]Objective To explore the effectiveness of specialized management mode of inspection report on sexually transmitted diseases （STD）.Methods From January 2012 to December 2014，779 outpatients with STD were labeled as the new model group.From January 2010 to December 2011，720 STD patients were identified as the old model group.The change of management indicators like epidemic report and syphilis screening and treatment in the two groups were compared and analyzed.Results In the new model group，the timely and integrated rate of reporting syphilis，gonorrhea and genital chlamydia trachomatis infection，the diagnostic accuracy rate of syphilis typing and its accomplishing rate，and syphilis screening rate from patients suffering from gonorrhea/ chlamydia trachomatis infection in genital tract and completion rate of treatment were all much higher than those in the old model group with statistical differences （P
[Key words]Sexually transmitted disease；Syphilis；Inspection report；Management model
性鞑ゼ膊。ㄒ韵录虺啤靶圆 保饕是通过性接触而发生传播的一组传染性疾病。自改革开放以后性病在我国死灰复燃，梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、生殖器疱疹和尖锐湿疣的报告数逐年增多，并呈上升趋势[1-2]。近几年来，随着国家防控措施力度加大， 淋病等性病发病率呈稳中有降的趋势，但梅毒却仍然呈现持续上升趋势，发病数现在已经稳居全国甲乙类法定传染病的第三位，而梅毒又是危害性最高的性病[3-5]。为加强性病监测工作，控制性病***情的进一步蔓延，根据《全国性病监测方案》的要求，各级医疗机构必须将上述五种性病纳入网络报告范围，在中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。我院2010年已全面运行传染病（含性病）内网直报系统，强制临床医生在内网就诊系统诊断传染病（含性病）后立即报告，但梅毒、淋病和生殖器沙眼衣原体感染，临床医生必须接收或主动查询到阳性结果，才能报告疾病，因此这三种性病仍有漏报、迟报现象，梅毒筛查诊治和淋病、生殖道沙眼衣原体感染的***也受到影响。我院2012年整改，运行了性病检验报告专业管理模式，性病门诊患者的复诊全部由皮肤科医生负责，这三种性病的***情报告和梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染筛查诊治都取得较好改善。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2014年12月门诊779例性病（梅毒512例、淋病78例、生殖道沙眼衣原体感染189例） 标记为新模式组，年龄17～71岁，平均（39.27±5.3）岁，其中男性353例，女性426例；选择2010年1月～2011年12月门诊720例性病（梅毒436例、淋病82例、生殖道沙眼衣原体感染202例） 标记为旧模式组，年龄18～77岁，平均（41.72±4.7）岁，其中男性339例，女性381例。两组的年龄、性别、组内三种性病比例差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
我院新模式运行前，性病检验阳性结果的患者要到首诊专科复诊，主动提供打印的检验报告或复诊医生查询到阳性结果，接诊医生才能报告疾病。
性病检验报告专业管理模式执行以下流程：①检验科将门诊的性病（沙眼衣原体、淋病、梅毒）阳性实验室结果，在检验报告上注明：请到皮肤科取结果；②检验报告发放处/自助发放机不打印上述检验报告，并指引患者到皮肤科领取；③首诊医生发现此类患者也指导其到皮肤科挂号就诊；④皮肤科专人签收检验科送来的性病阳性检验报告；⑤患者来皮肤科领取性病阳性检验报告，由皮肤科接诊医生负责提供性病报告；⑥预防保健科每月检查和督导，确保此专业管理模式正常运行。
1.3观察指标
①两组的性病报告及时率和完整率：《传染病防治法》和《性病防治管理办法》规定：诊断这三种性病后24 h内必须按要求报告。②两组的梅毒分型诊断准确率和***完成率：每年由皮肤性病专家根据患者病历和用药资料判定分型诊断是否准确和***是否完成。③两组淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者梅毒筛查率和***完成率：淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者进行梅毒Trust检测和***完成率（淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者***后，实验室病原体复查阴转情况）。
1.4统计学处理
采用统计学软件SPSS 13.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2z验，以P
2 结果
2.1两组性病报告及时率和完整率的比较
新模式组的性病报告及时率和完整率明显高于旧模式组，差异有统计学意义（P
2.2两组梅毒分型诊断准确率和***完成率的比较
新模式组梅毒的分型诊断准确率和梅毒***完成率均明显高于旧模式组，差异有统计学意义（P
2.3两组淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者梅毒筛查率和***完成率的比较
新模式组淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者梅毒筛查率和***完成率明显高于旧模式组，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1性病检验报告专业管理模式效果的原因分析
运行性病检验报告专业管理模式后，梅毒、淋病和生殖器沙眼衣原体感染报告及时率和完整率[6]、梅毒分型诊断准确率和***完成率[7-9]、淋病/生殖道沙眼衣原体感染患者梅毒筛查率[10-12]和***完成率[13-14]都显著提高，超过广东平均水平[15-16]，原因在于新模式下：①性病阳性结果患者全由皮肤科复诊和报告疾病，皮肤科医生作为性病诊治的专科医生，有利于诊断的及时率和准确率的提升；②皮肤科医生第一时间获得性病阳性结果，既明确了性病***情报告和筛查诊治的责任方，促使皮肤科医生想方设法联系、动员和提醒患者复诊，又保护了患者的隐私，减少患者持检验报告随意投医造成***情报告和筛查诊治的缺失；③有利于预防保健科针对性病报告和诊治的检查、统计和分析，以此督促临床科室提高和整改，促使提高性病报告质量和筛查诊治效果。
3.2 进一步完善性病报告质量和筛查诊治效果
首先，要提高性病的专科服务率。新模式只是保障性病复诊和报告由皮肤科负责，不少性病仍在非皮肤科首诊，处理不专业仍会造成患者流失。应探讨保障性病患者专科首诊的方法。
2016年，广州市海珠区启动创建性病、艾滋病管理全国示范区工作，我院在区卫计委指导下，开展了性病全面专科服务化[17-18]工作，所谓“性病全面专科服务化”，就是指性病患者（含疑似），不管是门诊还是住院，不管是首诊还是复诊，不管是检查还是***，一律由皮肤科医生负责或在皮肤科医生指导下完成。我院制定了分三步走的方针，具体内容如下。
第一步：性病门诊患者复诊专科服务化，即确保门诊性病患者复诊全部由皮肤科医生负责，运行性病检验报告专业管理模式就是这一步工作的首要措施，运行了新模式后，不管在性病管理、筛查和诊治都收到了非常良好的效果。
第二步：住院性病患者专科服务化，即确保住院性病患者相关的检查和诊治全部由皮肤科医生负责或在皮肤科医生指导下完成，关键是强制执行性病（含疑似）请皮肤科会诊制度，非皮肤科病区患者发现性病相关症状、体征和检查结果时，或临床医生下性病诊断和***性病时，都必须请皮肤科会诊，接受报***、检查和诊治等全方位指导。预防保健科每月核查所有性病报告住院患者有否请皮肤科会诊，也抽点科室病历，检查患者在发现性病相关症状、体征和检查结果时有否请皮肤科会诊，发现问题即时整改。从检查反馈看，我院住院性病患者专科服务化工作开展良好。
第三步：性病门诊患者初诊专科服务化，即尽量做到门诊性病患者初诊也全部由皮肤科医生负责，要求非皮肤科医生发现门诊患者出现性病相关症状和体征时，即时转介患者到皮肤科就诊，不开性病相关实验室检查给疑似性病患者。我院选取了妇科和泌尿外科这两个科室进行试点，近一段时间以来这两个科室做到疑似性病患者百分百转诊和零性病相关实验室检查，有望进一步向更多的门诊科室推广，但产科、急诊科和体检科可能运作起来有困难。就算这几个科室部分就诊者不参与性病初诊专科服务化，如果其他科室都开展了，预期也是良好的，我院将作进一步研究。
其次要加强临床医生性病报告和筛查诊治的培训，既使非皮肤科医生掌握发现和转诊性病患者的技能，又使皮肤科医生提高性病报告和诊治水平。
最后要加强与患者的沟通，完善信息登记。沟通良好，患者才能信任医生并提供真实具体的信息，临床医生才能及时提醒患者复诊和进一步检查***。
综上所述，运行性病检验报告专业管理模式，可明显提高性病报告质量和筛查诊治效果，值得向各医疗机构推广。
[参考文献]
[1]龚向东，岳晓丽，滕菲，等.2000-2013年中国梅毒流行特征与趋势分析[J].中华皮肤科杂志，2014，47（5）：310-315.
[2]王宝玺.2012年全国性病防治工作总结和2013年工作计划[R].2013年全国艾滋病性病丙肝防治工作年会，成都，2013.
[3]周莉芸，胡晓江，朱小凤.2005-2013年中国医学科学院皮肤病研究所性病门诊性传播性疾病流行病学分析[J].现代预防医学，2015，42（19）：3482-3484，3520.
[4]蓝丽娜，吴肖冰，张春来，等.深圳市梅毒报告病例诊断的准确性及规范***情况分析[J].中国艾滋病性病，2015， 21（7）：619-622.
[5]李秋玲，赖新平，钟宗远.国家性病监测点广东省兴宁市2007-2014年间5种性病流行特征分析[J].皮肤性病诊疗学杂志，2016，23（4）：277-279.
[6]薛大奇.我国梅毒防治面临的挑战及对策[J].中国性科学，2012，21（1）：15-16.
[7]中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.性病***情报告指引[R].南京，2012.
[8]叶兴东，戴向农，何婉萍，等.2012年广州市网络直报梅毒准确性核查分析[J].中国艾滋病性病，2014，20（7）：528-531.
[9]樊尚荣，梁丽芬.2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和***指南――梅毒的诊断和***指南[J].中国全科医学，2015，18（27）：3260-3264.
[10]叶兴东，何婉萍，黄雪梅，等.筛查和行为干预在梅毒控制中的作用[J].中国艾滋病性病，2013，19（1）：53-55.
[11]吴敬英，杨立刚，李鸣九，等.广州市南沙区2005-2014年梅毒流行病学分析[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（1）：62-64.
[12]许欣艳，赵G平，杨立刚，等.广东省惠东县2005至2014年梅毒流行病学特征分析[J].哈尔滨医药，2016，36（5）：541-543.
[13]樊尚荣，周小芳.2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和***指南――淋病的诊断和***指南[J].中国全科医学，2015，18（26）：3129-3131.
[14]樊尚荣，周小芳.2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和***指南――沙眼衣原体感染的诊断和***指南[J].中国全科医学，2015，18（26）：3132-3133.
[15]陈磊，黄澍杰，洪璇，等.广东省2013年性病流行状况分析[J].皮肤性病诊疗学杂志，2015，22（1）：62-67.
[16]陈磊，黎英，沈鸿程，等.广东省2014年性病流行状况分析[J].皮肤性病诊疗学杂志，2016，23（1）：3-7，12.
[17]朱凯星，宋叶，许美振.广州市海珠区梅毒控制措施的实施和效果评估[J].中国艾滋病性病，2015，21（7）：637-640.