学文网肾脏肿瘤篇1
肾囊肿：真的不要紧吗
老王在例行体检时，B超检查提示双肾各有一直径约2厘米的囊肿。虽然其余的指标都正常，但就是这“囊肿”二字，却引起了轩然***。妻子认为，囊肿就是肾脏中长了个小结节，没有必要草木皆兵；而儿子却主张，即便是良性病变也不能掉以轻心，即便不马上手术切除，也要积极随访，以防“日久生变”。
肾囊肿是肾脏的一种良性肿瘤，不必草木皆兵。有些患者的肾囊肿会在较长时间（可达数年之久）内保持原状，与周围正常的肾组织井水不犯河水；但也有少部分患者囊肿生长较快，会压迫周围的肾实质，甚至还会“挤兑”肾脏周围的其他脏器。囊张体积较大时，可在患者腹部隐约摸到一个包块；侵犯到局部的神经时，会出现腰腹部不适、疼痛等症状；如果囊肿对肾脏的血管以及肾实质造成压迫，患者甚至发生血尿、肾源性高血压及肾功能减退。此外，还有极少部分的肾囊肿会发生恶性病变，危及生命。
对老王这样的肾囊肿患者，至少应每半年做一次双肾B超检查，严密监视囊肿的最新动向。如果囊肿直径较小，在4厘米以下，且不对周边正常组织造成压迫，可暂时不予***，密切随访即可。倘若囊肿的直径在4~6厘米，应在B超引导下进行穿刺引流，以减少乃至完全释放囊肿内的液体和压力。有些患者的囊肿体积巨大，直径超过6厘米，应即刻予以***。传统的开腹手术方法创伤太大，不仅给患者带来较大的痛苦，而且术后恢复也慢。目前较为通行的做法是采用腔镜微创技术实施囊肿去顶减压术。
肾错构瘤：以腹胀、消化不良为首发症状
刚刚步入不惑之年的陈女士，近来总是感觉上腹部不适，进食稍多一些就会上腹饱胀，总感觉肚子里有一样东西“顶”着，让人很不舒服。促进胃动力的药吃了不少，症状却始终不见好转。直到在单位组织的年度体检中，才意外地发现病根之所在――肾错构瘤。
肾错构瘤是肾血管平滑肌脂肪瘤，属于良性肿瘤。但如果藐视它，就有可能付出惨重的代价。由于生长位置（肾血管平滑肌）比较特殊，肾错构瘤在瘤体增大的过程中会带来一系列健康问题。最让人担心的是，不断生长的瘤体随时有可能破裂，引起局部疼痛、血肿，甚至导致大出血休克。
如果瘤体直径小于4厘米，患者可暂不***，密切随访。对于直径大于4厘米且生长速度较快的病灶，只要患者身体条件许可，应毫不犹豫地动手术。只要在腹壁上打几个洞，置入手术成像导航设备和手术器械，就能在微创的条件下顺利实施手术。
肾癌、肾盂癌：无痛血尿切不可掉以轻心
手捧印有“左肾占位性病变”的CT诊断报告，刘女士觉得天都塌下来了。翻阅自己近些年来的体检报告，刘女士后悔不迭。其实早在几年之前，体检尿常规报告中就显示红细胞3个“+”。由于每到夏季就容易出现尿路感染，她一直把血尿当作是伴随症状，没有予以重视，没想到竟导致如此严重的后果。
肾脏肿瘤篇2
[关键词] 上皮钙黏附素；CD44基因含v6外显子的变异体；肾脏恶性肿瘤
[中***分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0014-03
肿瘤的侵袭、转移是一个复杂的过程，是肿瘤患者病情恶化、死亡的主要原因之一。近年来，关于细胞黏附能力在肿瘤转移、侵袭过程中的作用逐渐受到医学界的重视，因此关于与细胞黏附相关的分子的研究逐渐增多。上皮钙黏附素（E-Cadherin）是与细胞黏附能力相关的重要分子之一[1]。CD44是细胞表面的跨膜蛋白，也是一种黏附分子，能够介导细胞与细胞、细胞与基质间相互作用。CD44基因含v6外显子的变异体（CD44v6）的变异部分位于胞外近膜，对黏附作用具有重要的影响。有研究显示，CD44v6能够促使肿瘤浸润生长和转移。本文探讨E-Cadherin和CD44v6在肾脏恶性肿瘤中的表达，并探讨其与临床分期、病理分级等关系。现将实验结果分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 病理资料
肾脏恶性肿瘤组30例肾脏恶性肿瘤病理标本来自于2007～2012年在我院进行手术***患者的石蜡标本。患者30例，其中男23例，女7例，年龄36～70岁，平均61岁。所有患者均经病理诊断明确。采用Fuhman[2]病理分级法进行分级，Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例。采用Robson肿瘤分期法进行分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。10例患者存在淋巴结转移。选择正常肾组织标本10例作为对照组。
1.2 标本制作
肾组织采用福尔马林液固定，然后石蜡包埋。5 μm厚连续切片，共4张。1张采用HE染色，核实诊断。余3张行免***组织化学染色，检测E-Cadherin、CD44v6。
1.3 实验方法
1.3.1 试剂 采用免***组化法，S-P免***组化试剂盒由上海活乐生物科技有限公司提供，E-Cadherin、CD44v6鼠抗人单克隆抗体由福州迈新生物有限公司提供。
1.3.2 方法 切片脱蜡，100%的酒精浸泡15 min，按照95%-90%-80%-70%的酒精浓度梯度依次进行浸泡，各5 min，然后蒸馏水冲洗。pH为6.0的柠檬盐缓冲液1 L置于压力锅中，加热沸腾后，将组织切片放置在切片架上放入沸腾的缓冲液中，扣上压力阀，从喷气开始计时，2 min后关火，冷却，取出玻片。蒸馏水冲洗，PBS缓冲液冲洗，各2次，每次冲洗3 min。所有切片均加入50 μL的过氧化酶阻断液，室温下放置10 min，PBS缓冲液冲洗3次，每次3 min。甩掉PBS缓冲液后，所有切片均加入50 μL解非免***性动物血清，室温下孵育10 min。甩掉血清，所有切片均分布加50 μL的鼠抗αE-Cad血清（第一抗体），室温孵育60 min，PBS缓冲液冲洗3次，每次5 min。甩掉PBS缓冲液，每片加入50 μL生物素标记的第二抗体，室温孵育10 min，PBS缓冲液冲洗3次，每次3 min。甩掉PBS缓冲液，每片加入50 μL的链亲和素，室温孵育10 min，PBS缓冲液冲洗3 min，共3次。甩掉PBS缓冲液，每片加入100 μL的AEC溶液，显微镜下观察，10 min后苏木素复染，然后进行自来水冲洗，最后封片。
1.4 病理特点
E-Cadherin位于细胞膜上，阳性：镜下细胞膜出现均匀一致的颗粒，呈棕黄色；阴性为无棕黄色颗粒，或者着色区和无色区相间，且阳性染色的细胞少于90%。CD44v6也定位于细胞膜，阳性细胞细胞膜呈现出棕黄色，阳性细胞超过10%为阳性。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 E-Cadherin和CD44v6在肾脏恶性肿瘤中表达的病理结果
肾脏恶性肿瘤组织E-Cadherin表达可见细胞膜出现棕黄色均匀一致的颗粒，见***1。肾脏恶性肿瘤组织CD44v6表达可见阳性细胞呈棕黄色，见***2。
2.2 E-Cadherin和CD44v6在肾脏恶性肿瘤和正常肾组织中的表达差异
肾脏恶性肿瘤组织E-Cadherin表达8例阳性，占26.7%，正常肾组织7例阳性，占70.0%，两组差异有统计学意义（P < 0.01）。肾脏恶性肿瘤CD44v6表达17例阳性，占56.7%，正常肾组织2例阳性，占20.0%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.3 E-Cadherin和CD44v6在不同病理分级中的表达差异
病理分级为Ⅰ级肾脏恶性肿瘤组织E-Cadherin表达3例阳性，占30.0%，Ⅱ级4例阳性，占26.7%，Ⅲ级1例阳性，占20.0%，不同病理分级间比较，差异不显著（P > 0.05）。病理分级为Ⅰ级肾脏恶性肿瘤组织CD44v6表达3例阳性，占30.0%，Ⅱ级11例阳性，占73.3%，Ⅲ级3例阳性，占60.0%，不同病理分级间比较，差异显著（P < 0.01）。见表2。
2.4 E-Cadherin和CD44v6在不同临床分期中的表达差异
临床分期为Ⅰ期的肾脏恶性肿瘤组织中E-Cadherin表达4例阳性，占50.0%，Ⅱ期2例阳性，占20.0%，Ⅲ期1例阳性，占11.1%，Ⅳ期1例，占33.3%。不同临床分期之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。临床分期为Ⅰ期的肾脏恶性肿瘤组织中CD44v6表达3例阳性，占37.5%，Ⅱ期6例阳性，占60.0%，Ⅲ期7例阳性，占77.8%，Ⅳ期3例，占100.0%。不同临床分期之间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3。
2.5 E-Cadherin和CD44v6与淋巴结转移的关系
有淋巴结转移的肾脏恶性肿瘤组织1例阳性，占10.0%，无淋巴结转移的患者7例阳性，占35.0%，两组间比较，差异显著（P < 0.05）。有淋巴结转移的肾脏恶性肿瘤组织6例阳性，占60.0%，无淋巴结转移的患者11例阳性，占55.0%，两组间比较，差异不显著（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
Cadherin家族（Ca2+ dependent cell adhesion molecules family）是一组介导细胞间相互聚集的黏附分子，对于生长发育过程中细胞的选择性聚集具有至关重要的作用。Cadherin分子均为单链糖蛋白，约由723～748个氨基酸构成，为Ⅰ型膜蛋白，由胞膜外区、穿膜区和胞浆区三部分组成。Cadherin家族共有3个成员，E-Cadherin是其中之一，主要分布在上皮组织内，主要介导同型细胞的黏附，对维持上皮细胞的正常结构具有重要的意义，具有抑制肿瘤细胞转移的作用。E-Cadherin在原发病灶中的表达表现为4种形式，均质性在全部肿瘤细胞表达，据造型或均质性降低，完全无表达，在细胞口表达，但没有黏附功能。因此，当E-Cadherin在细胞中表达下降导致功能障碍时，肿瘤细胞呈浸润生长，容易发生远处转移。有研究显示，在***导管癌中，高分化组E-Cadherin成均质性全部表达，而低分化组表达减少或缺如[3]。海鸥等[4]研究E-Cadherin与胃癌浸润转移的关系，结果显示，胃癌E-Cadherin的表达率显著低于正常胃黏膜，其与胃癌的分型、细胞分化程度、胃癌浸润深度、淋巴结转移、TNM分期等均有相关性。孟继虹[5]研究E-Cadherin在白血病细胞中的表达，白血病患者的E-Cadherin表达显著低于正常人。本文的研究结果也显示，肾脏恶性肿瘤组织中E-Cadherin的表达显著低于正常肾组织，而其与病理分级关系不明显。但是其表达与临床分期和淋巴结转移具有相关性，临床分期Ⅰ期的患者表达最高，而有淋巴结转移的患者表达低于无淋巴结转移的患者，说明E-Cadherin表达下调，功能障碍，导致癌细胞的黏附功能下降，促进了癌细胞的转移，促进肿瘤的生长[6]。
CD44为分布极为广泛的细胞表面跨膜糖蛋白，主要参与异质性黏附，即肿瘤细胞与宿主细胞和宿主基质的黏附，异质性黏附在肿瘤细胞侵袭转移中起促进作用[7]。CD44蛋白的主要功能主要有介导淋巴细胞与毛细血管后小静脉中的高柱状内皮细胞结合，使淋巴细胞穿过血管壁回到淋巴组织，参与淋巴细胞的激活过程，与细胞外基质中的透明质酸、层黏连蛋白等基质分子结合，与细胞骨架蛋白结合，参与细胞伪足形成，并与细胞的迁移运动有关[8]。CD44v6在恶性肿瘤组织中阳性表达率高低不一，但阳性表达者较易发生脉管浸润和远处转移，预后不良。有研究认为，CD44v6与细胞的转移、浸润生长等有关。丁雪松[9]对非小细胞肺癌中CD44v6的表达进行研究，结果显示，阳性表达高达69.23%，与临床分期、淋巴结转移呈正相关，而与病理分期、主治分化关系不大，其在良性肺疾病中无表达。徐玉雪[10]对卵巢上皮性肿瘤中的CD44v6表达进行研究，结果显示，卵巢上皮性肿瘤组织中CD44v6表达高达78.26%，显著高于良性肿瘤，而正常卵巢的表达率为0，其与临床分期关系不大，与淋巴结转移有相关性，与腹水也有相关性。本研究结果显示，肾脏恶性肿瘤组织CD44v6的表达显著高于正常人，并且与病理分级、临床分期相关，但与淋巴结转移不相关，考虑可能与本文纳入的研究对象较少有关。
综上所述，多种因素参与肿瘤的发生、发展、转移，而E-Cadherin表达的下降和功能下调及CD44v6异常高表达都对肿瘤的发展、浸润具有重要的意义。本研究的不足之处是纳入的标本较少，进一步的研究还需要后续大样本的分析。
[参考文献]
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肾脏肿瘤篇3
【关键词】 肾肿瘤；超声检查，多普勒
实体肿瘤若仅依靠弥散作用获取氧和营养仅能生长到几个mm3，直径大于1mm的肿瘤通常必需生成肿瘤血管以提供足够的氧和营养，恶性肿瘤的肿瘤血管在形态学及血液动力学特征上均显著不同于良性肿瘤。良性肿瘤血管多属于正常血管，血管分支规则，排列有序，动脉分支由粗到细，有完整的内皮和肌层结构；相反，恶性肿瘤的肿瘤血管有大量不规则的分支，并可以形成突然膨大的结，血管排列紊乱，呈放射状穿入肿瘤内，易成角，通常可见邻近血管间的连通。在血液动力学方面，恶性肿瘤血管存在动静脉交通；肿瘤内缝隙间压力可引起低速血流；动脉末端常常不是毛细血管网，而是畸形的盲端袋；内皮细胞间的缺口造成的异常渗出；血管壁的肌层发育不良，造成的血管收缩不良而形成不规则血流等也构成恶性肿瘤血流的特点[1~3]。因此诊断分析肿瘤的血管、血流特点，可为判断肿瘤的良恶性提供非常重要的信息；同时，恶性肿瘤的生长潜能、早期转移、对***的反应、预后等均与肿瘤血管密切相关[4，5]，这些信息还将为临床制定科学的个体***方案提供重要的参考依据。近年来关于超声造影剂的研究获得了极大的发展，目前静脉内注射超声造影剂能提高血流的回声，增强多普勒信号，提高低速细小的血流的检出，同时，造影剂增强谐波成像能显示肿瘤的微血管，进行肿瘤的微血管实时成像，为肾脏肿瘤的评估提供了新的平台。
1 超声技术简介
1.1 超声造影剂
目前的超声造影剂由静脉内注射的微泡构成，这些微泡大大增加血管内反射体的数量，因而提高了血管的背向散射强度。最早的微泡由空气构成，主要经心导管注射心室造影，而后发展的经静脉注射的微泡相当大，能被肺的毛细血管床所截获，只能进行右心房右心室的增强。造影剂的进一步发展是控制了微泡的直径小于7μm以便能通过肺循环；使用惰性气体代替空气，惰性气体不易溶于血浆，提高了微泡在血管内存在的时间；同时包裹微泡的各种外壳阻止微泡扩散入周围的血浆，进一步增加了其稳定性。临床上使用的微泡必须能承受肺、毛细血管、左心室的压力，能经静脉注射，并且无严重的毒副作用。尤其是无肾脏毒性，以便能成为因碘过敏或肾功能衰竭而不能进行ct扫描的患者的替代品。与ct造影剂不同，超声造影剂是血管内造影剂，不会分泌入集合系统，而且无肾脏毒性[6]。
1.2 微泡特异性超声成像技术（灰阶或谐波超声造影）
早期超声造影剂主要应用在彩色与能量多普勒超声中，用于提高对更深、更细小的血管及低速血流的检出或提高对血管检查的成功率（如肾动脉），但彩色与能量多普勒技术并不能检测器官的微循环状态（如肝和肾）。当将谐波技术应用到超声造影剂中时，超声影像又有了一次***性的发展。超声波在传播过程中，声压呈强弱交替的方式向前运行，局部声压是影响造影剂微泡振动方式的主要因素，同时微泡的振动也与微泡气体成分和外壳的物理性能有关。如果微泡暴露在足够能量的声波中，微泡的膨胀运动幅度大于压缩运动幅度，即产生谐振，收集微泡的谐波信号，滤去组织的基波信号，就可得到仅仅由微泡构成的微血管影像。可以对组织器官进行实时动态造影成像，即灰阶超声造影。主要的灰阶超声造影技术有反向脉冲法、c-cube法、编码谐波血管造影法等，与不同厂家的不同机器有关[6，7]。
声束与微泡的相互作用较复杂，主要与局部声压有关，它取决于超声频率、输出能量的大小及靶器官的深度，通常以mi表示。在低机械指数时，微泡可稳定地保持谐振状态不被破坏，造影剂有效时间延长，便于进行连续、动态观察病变在脏器的不同灌注时相微泡造影的变化。高机械指数时，血管及血窦内的微泡被破坏，产生短暂的、强烈的非线性信号。因此，间隔一定的时间（使微泡重新进入）重复给予高机械指数脉冲，可以间歇地得到靶器官的微泡造影成像。
2 超声技术在肾脏肿瘤及肿瘤样病变中的应用
2.1 肾 癌
超声造影剂在肾脏中应用最多的是肾脏肿瘤的检出和评价，肾脏肿瘤占新发现的恶性肿瘤的2.6%，肾癌的5年生存率对于ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期的患者分别为91%、74%、67%、32%[8]。肾癌是肾肿瘤中最常见的病变，占肾肿瘤的90%~95%。常规超声检查对肾小肿瘤的检出不如ct敏感，对0~5mm的肾肿瘤，ct与超声检出敏感性分别为47%与0；5~10mm肾肿瘤，ct与超声的敏感性分别为60%与21%；10~15mm的分别为75%与28%；15~20mm的分别为100%与58%；20~25mm分别为100%与79%；25~30mm分别为100%与100%。10~35mm的病变中，ct与超声的定性（囊或实性）诊断的正确率分别为80%与82%[9]。超声的优势在于能较准确地区分病变的囊实性，尤其是ct扫描中发现的小病变，由于部分体积效应的影响，往往需要患者进行超声扫描明确其囊性或实性。传统的超声扫描对肾实性肿瘤的定性诊断常依据肿物的回声高低，有无包膜，内部有无坏死，后方有无声衰减等来鉴别肿物的良恶性。由于这些征象都不是特异性的，而且大部分肿瘤并无上述征象，所以在常规腹部扫查偶然发现肾脏肿瘤后，患者尚需进行ct增强扫描以明确肿物的良恶性。彩色及能量多普勒超声的临床应用，使超声科医生能根据肿物内部血流的分布及血管的形态特点及血流动力学特点来判断肿物的良恶性。当我们将超声造影剂用于肾脏肿瘤的诊断中时，不仅可以更准确地判断肿物的囊实性，更可以探查到肿瘤内部的细小低速血流，提高血流检查的敏感性及准确性，运用谐波造影技术，还可得到肿物早期动脉灌注和肿物微循环状态的信息。有望提高超声对肾脏肿瘤的检出率及定性诊断的正确率，使患者在腹部超声偶然发现肾脏病变时，其心中的疑惑可以在离开超声检查室得到合理的解释。从而减少其转而求助于其他检查需花费的昂贵的费用及等待的时间。同时碘过敏及肾功能衰竭者无需ct即可获得满意的肾脏造影增强扫描。
戴晴等[10]对19个肾癌进行彩色多普勒超声造影增强扫描，造影后19例肾癌均有血流信号增强，包括4例造影前无血流信号肾癌，表现为血流信号明显增多，信号明显增强，血流显示段延长，分支更清晰完整。造影增强超声明显改善彩超对肾癌血供的评价。
同时，造影剂增强多普勒超声因为提高了对低速细小及深部血流的敏感性，使一些良性病变在造影后显示出血流信号或血流信号增加了，从而导致对一些良性病变的过度诊断。ascenti等[11]对41例肾脏高回声病变进行了超声造影剂增强的能量多普勒研究，将病变内血流信号分型作为诊断依据。将肿物内血流信号分为5型。0=肿瘤内无血流信号；1=肿瘤内局部点状或线状血流信号；2=肿瘤血管由外周伸向肿瘤中心；3=肿瘤血管由外周发出，并环绕肿瘤；4=混合型，指2型与3型混合型。有0~2型血流的高回声结节诊断为血管平滑肌脂肪瘤，3~4型血流信号诊断为不能定性病变，而如果肿瘤内血流信号分布与周围肾实质一致，则诊断为假性肿瘤。能量多普勒检出25例有血流信号，造影剂增强能量多普勒检出31例有血流信号。观察到25例的血流信号较造影前有增加，可以更好地进行血流的分型。但造影剂增强能量多普勒的诊断准确率为56%，而普通能量多普勒的诊断准确率为59%。
灰阶超声成像因为能提供肿瘤的微血管信息，因此很多学者在肿瘤的定性诊断中将目光投向了造影剂增强谐波成像。造影剂增强谐波成像能增加96%的患者诊断信息，包括提高病变的显著性，病变的勾画及排出假性病变，在64%的病变中提高了诊断信心[12]。造影剂增强高机械指数谐波间歇成像时，小于3cm的实性肾癌表现为强而均匀的动脉期增强，与肾实质比较为等回声或略低回声，在延迟相（90s后）可见增强程度逐渐下降。大于3cm的肾癌表现为强而不均匀的强化，强化区局限于某些肿瘤区，而在彩色多普勒上的无血管区及低血供区则无强化，在注射造影剂后，这些区域的轮廓更清晰。实性肾癌增强灰阶值动脉期为360±947，晚期动脉相为293±879，较造影前有显著的提高[13]。
也有学者针对肾癌在传统超声声像***上的一些特征性的表现进行了造影剂增强超声的研究：如假包膜。通常认为由纤维组织及受压的肾皮质形成的假包膜提示低组织学分级的肾细胞癌。ascenti等[14]将假包膜定义为灰阶超声上肿瘤周围的低回声晕，造影剂增强二次谐波灰阶影像上肿瘤周围缓慢增强带。造影剂增强灰阶超声检出12例假包膜（12/14），传统灰阶超声检出其中3例，而14例非癌性肿瘤无1例有包膜。假包膜的检出，不仅有助于肾癌的诊断，也有助于选择是否进行保留肾脏的肿瘤局部切除术。
2.2 囊性肾癌
对有复杂肾囊肿的患者，鉴别无需切除的良性囊肿和需手术探查或需手术切除的囊肿仍是泌尿外科医生们的难题。ct与mr鉴别良恶性囊肿的依据主要是判断有无强化，但对于小囊肿及囊壁小结节，常常受部分体积效应的影响而无法作出正确的判断。传统超声可以显示囊内细小的分隔，不规则囊壁的增厚及囊壁小结节，但不能增强，限制了其应用。虽然彩色超声能检出血流，但受流速及深度的限制。超声造影剂的应用，克服了这些不足，使超声对囊性病变诊断的准确率大大提高了。造影剂增强能量多普勒超声将难于定性的肾囊肿的诊断准确率由造影前69%提高到造影后77%。阳性预测值达100%，阴性预测值为57%[15]。
灰阶超声造影能进一步提高囊性肾癌的诊断准确性[16]，因为在细小血管不能被能量多普勒超声发现时，灰阶超声造影能看见实质的显著强化。灰阶超声造影对囊性肾癌不规则增厚的囊壁，囊壁结节，及囊内的实性及囊性成分的勾画更为清晰。但复杂的肾炎性囊肿与囊性肾癌一样有类似的动脉期囊壁的显著强化和延迟相造影剂的消退，两者的鉴别尚有困难。同时一些细小的分隔可能强化，少量的微泡通过分隔不是恶性囊肿的特征，显著的分隔的强化和壁结节的强化才更能提示囊肿的恶性特征，但这也不具有100%特异性[8，13]。
robbin[6]建议造影剂增强超声对肾囊肿的处理原则如下：1型：单纯囊肿，没有恶性潜能，无需随诊。2型：囊肿内有少量纤细分隔或钙化，有很小的概率为恶性。用造影剂增强超声评价，如没有强化，则无需随诊，如有明显强化，结合ct，即使ct为阴性，也需要超声随诊。3型：囊肿内有较多细的分隔或厚的分隔，或有小的壁结节，可能恶性，采用超声造影剂检查，如没有强化，则结合ct，用超声随诊，如果明显强化，则考虑手术，如不手术，则必须进行随诊。4型：很多厚分隔，大的壁结节，或很多壁结节，很大可能是恶性的，采用超声造影剂检查，如果没有强化，则结合ct，超声随诊，如果有明显强化，考虑手术。
2.3 血管平滑肌脂肪瘤
肾脏最常见的高回声的肿瘤是血管平滑肌脂肪瘤。forman等[17]报告小于3cm的肾肿瘤有77%是高回声的，大于3cm的肾肿瘤仅有32%是高回声的。肿瘤周围的无回声晕环和内部的囊性区有助于将肾癌从血管平滑肌脂肪瘤中鉴别出来，但仍有很大一部分高回声的肾癌与血管平滑肌脂肪瘤在常规超声无法正确诊断。一些学者对血管平滑肌脂肪瘤进行了超声造影剂增强扫描的研究，认为血管平滑肌脂肪瘤是低血供肿瘤，与肾癌富于肿瘤血管有所不同。
戴晴等[18]发现在造影剂增强彩色多普勒扫描中，4例血管平滑肌脂肪瘤中3例无强化，1例仅有轻度强化。造影剂增强的脉冲反向谐波间歇成像时，典型的血管平滑肌脂肪瘤动脉期表现为内部点状造影剂进入，在动态扫描的各时相均无明显强化。客观分析肾癌与血管平滑肌脂肪瘤的强化程度，肾细胞癌强化程度明显较较典型的血管平滑肌脂肪瘤高。早期动脉相与晚期动脉相的p值分别为0.0004和0.0001[13]。也有不典型的血管平滑肌脂肪瘤，其造影扫描也表现为动脉相的强化和延迟相的造影剂逐渐消退。但量化分析，血管平滑肌脂肪瘤的强化程度仍不如肾细胞癌[13]。
2.4 其他良性肿瘤
肾脏除血管平滑肌脂肪瘤外的良性肿瘤发病率低，关于其增强超声成像的文献很少见。quaia等[13]报告的1例ema（embryonal matanephric adenoma），其早期动脉相也有强化，延迟相肿瘤内造影剂逐渐消退，但强化程度较肾癌低。
嗜酸细胞腺瘤多表现为突出肾轮廓的实性肿物，常规超声、ct无特异性，若能发现其中心星状瘢痕则为特征性表现[19，20]。虽然文献中无嗜酸细胞腺瘤的超声造影表现，但因为超声造影剂能提高血管检查的敏感性，有望显示其内部血管特点，所以对嗜酸细胞腺瘤诊断应有所帮助。
2.5 肾脏假性肿瘤
突出的bertin肾柱，胎儿小叶（fetal lobulation）或驼峰常被误认为是肾肿瘤，尤其是对不熟练的超声操作者。通常因为各向异性效应的影响，bertin肾柱回声可略高；胎儿小叶突向表面；肾锥体较深地进入肾窦内；易被误认为是占位性病变。有了超声造影剂，在彩色或能量多普勒模式或灰阶超声模式下，可以清楚显示由肾门向皮质分支走行的正常血管，从而排除肿物的存在[6，11]。所以能评价肾脏的血管，皮质厚度，椎体的空间的造影剂增强超声扫描，对不熟练的超声操作者尤其有帮助。当造影剂增强超声能广泛运用于临床工作中时，可能会成为我们的常规方法用于除外肾的假性肿瘤，而不用求助于更昂贵的ct或mr检查。
3 小 结
超声造影剂在肾脏的应用，仍然处于探索阶段，但我们已经可以看到其广泛的应用前景[21]。造影剂增强超声可以取代ct在复杂肾囊肿的诊断和随诊中的作用，避免其昂贵的价格和造影剂的肾毒性及x线的辐射。造影剂增强超声可以增加我们对肾肿瘤的定性诊断信心，减少病人和临床医生的疑惑。造影剂增强超声能有效地排除肾脏假性肿瘤，从而避免不必要的ct或mr检查。
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肾脏肿瘤篇4
【关键词】 肾血管平滑肌脂肪瘤; 不典型; 超声; 误诊
analyzing of misdiagnosed atypical renal angiomyolipoma with ultrasonography
zhang ling, liu yan-ping, huang wen-jie
(department of ultrasound, the third affiliated hospital of suzhou university, jiangsu 213003, china)
【abstract】 objective to analyze ultrasonic images of atypical renal angiomyolipoma (raml)so as to improve the diagnostic accuracy of ultrasonography. methods the ultrasonic images were retrospectively analyzed in 7 cases of raml confirmed by surgery and pathology but misdiagnosed preoperatively by ultrasonography. results seven cases were misdiagnosed preoperatively by ultrasonography, which were misdiagnosed as 2 abdomal masses , 4 renal cancers and 1 cystic lesion respectively. conclusion atypical ultrasonic images caused by low fat content within the tumor, rupture and hemorrhage, large tumor volume and exogenous growth and diagnostic physician inexperienced lead to a misdiagnosis.
【key words】renal angiomyolipoma; atypical; ultrasonography; misdiagnosis
肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, raml)又称肾错构瘤, 是肾脏常见的良性肿瘤, 占肾脏占位性病变的0.3%~3%, 主要由血管、平滑肌和脂肪组织交织构成, 这种混合成分构成了其影像学***像特征, 典型病例诊断并不困难, 但也有少数病例***像不典型易误诊。本研究对近年来我院超声未明确诊断而经手术病理证实的7例raml声像***进行回顾分析, 探讨其特征并分析超声误诊的原因, 以提高对raml的认识, 降低超声误诊率, 为临床诊治提供更加准确的信息。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组7例均系我院经手术病理证实但术前超声均未明确诊断的raml患者, 男3例, 女4 例, 年龄38 ~75岁 , 平均50.57岁。主要症状有腰酸、腰胀1 例; 无明显诱因下腰腹部突发性疼痛伴肾区肿块1例; 因扭伤腰部致右上腹疼痛不适1例; 余4例为无症状经超声体检时发现。以上病例均无血尿。除超声检查外, 所有病例术前均行螺旋ct检查。2例因肿块较大破裂出血行肾切除术, 4例术前拟诊肾癌而行根治性肾切除术, 1例行保留肾单位的肾肿瘤切除术。
1.2 仪器和方法 仪器为my lab 90、philips m2540a 等彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率3.5~5.0mhz。患者取卧位、仰卧及侧卧位。首选选用二维灰阶超声扫查, 采用多切面观察肾脏大小、形态及肾内结构变化, 发现肿瘤后记录其部位、个数、大小、边界和内部回声情况, 然后用彩色多普勒血流显像(cdfi)观察肿块内部的血流分布情况, 并用脉冲多普勒(pw)检测肿瘤内动脉收缩峰值速度(psv), 阻力指数(ri), 分析影像资料并作出诊断。
2 结果
2.1 本组病例均为单发病变。左肾5例, 右肾2例。肿瘤最大13.0cm×8.5cm, 最小2.0cm×2.2 cm。肿瘤所在部位, 3例位于肾皮质, 3例同时侵及肾髓质及肾窦, 1例小部分位于肾皮质, 大部分向肾外生长。病理结果显示: 脂肪含量>20%的有3例, 占 42.9%(3/7), 最多的达80%~90%; 脂肪含量<10%的有3例, 占42.9%(3/7), 最少的仅5%左右; 脂肪含量在10%~20%间的1例, 占14.3%(1/7)。合并肿瘤内出血、肾包膜下血肿或后腹膜血肿者3例占42.9%(3/7)。术前超声及ct检查结果对照表1。
2.2 超声声像***表现及病理结果
2.2.1 稍高或等低回声型4例 病灶回声水平与肾皮质相当或略低或稍高, 形态规则, 边界清或欠清, 其后方无明显声衰减, 部分球体感明显。cdfi显示病灶内可见点状或短棒状血流信号(***1)。pw测及瘤内动脉psv: 40.8~24.3cm/s, ri为0.52~0.63 。肾门及腹膜后均未见肿大淋巴结。超声提示: 肾脏实性占位, 考虑肾癌。病理诊断为以血管和平滑肌成分为主, 散在的脂肪细胞。其中3例脂肪含量<10%, 1例脂肪含量为10%~20%。有1例部分区瘤细胞灶性增生, 透明变伴异型。
2.2.2 混合回声型1例 病灶以无回声区为主, 其内夹杂条块状高回声区, 瘤体形态规则, 边界清楚。cdfi于瘤体内部未测及明显血流信号(***2)。超声提示: 肾脏囊性占位。病理诊断为raml出血囊性变, 脂肪含量为50%~60%。
2.2.3 肾脏破裂型1例 肾脏体积明显增大, 失去正常形态, 包膜不完整, 肾脏下极结构杂乱, 见有不规则的强回声区, 边界欠清, 肾脏周围见不均质无回声区呈帽盔状包绕肾脏。肾脏下方、腰大肌前方见有大片低回声区, 腹腔内见少量游离积液回声。cdfi显示肾脏下极异常强回声区内可见点状血流信号(***3)。超声提示: 肾脏破裂, 腹腔包块伴少量腹腔积液。手术所见: 肾脏下极肿瘤破裂出血, 腹膜后血肿形成。病理诊断为raml出血、坏死, 脂肪含量为70%左右。
2.2.4 腹腔巨大包块型 1例肾脏大小形态尚正常, 其内前方可见以强回声为主的巨大实性回声, 边界欠清楚, 内部回声强弱不均匀, 与周围肠腔气体回声混为一体。肾脏位于肿物后方, 向外上方移位。腹腔内未见游离性积液。cdfi显示瘤体内未见明显血流信号(***4,5)。超声提示: 腹腔巨大实性肿块。病理诊断为raml局灶出血、坏死, 部分区细胞丰富, 脂肪含量为80%~90%。
3 讨论
3.1 1880年bourenville[1]首先报告此病, 1911年fischer 首次描述其病理学特点, 1992年bonetti等[2, 3]提出血管周上皮样细胞的概念, 改变了人们对该肿瘤的认识。目前已将其归入血管周上皮肿瘤谱系中。临床上分为两型: 不伴脑结节性硬化的肾错构瘤和伴脑结节性硬化的肾错构瘤[4]。本组病例均属前者。前者的临床特点是好发于中年女性, 多数单侧发病, 早期无症状, 血尿少见, 常以腰腹部胀痛、包块为主要表现, 多数于超声体检偶尔发现。如肿瘤合并出血时出现症状, 主要表现为无明显诱因下突发性腰痛。raml的处理方法包括: 随访观察和手术***。对于<4cm无症状者, 可随访观察; 对于有症状或肿瘤≥4cm者, 若行外科手术***, 应尽可能地保留肾组织。
3.2 raml的病理学特点 raml可能来源于血管周围的上皮样细胞, 系胚胎组织发育异常所致。一般起源于肾实质, 也可为肾窦、肾包膜或肾周连接组织, 境界清楚, 但无真性包膜。镜下有3种成分组成: (1)发育不正常的血管(多数管壁较厚但不见弹力膜); (2)脂肪组织 发育成熟, 灶状分布; (3)平滑肌组织 部分为成熟平滑肌。按瘤体内脂肪成分的多寡分为: 多脂肪型、少脂肪型、很少及无脂肪型[5]。近年来, 克隆分析技术研究表明[6]: raml为单克隆增生而形成的真性肿瘤, 平滑肌为肿瘤成分, 而脂肪为化生性成分。raml可以发生恶变(本组1例发现有恶变倾向), 但关于本病的恶变, 目前尚无广泛转移的报道。因肿瘤内血管丰富, 血管壁缺乏弹力层, 血管行径扭曲可呈动脉瘤样改变, 故容易破裂出血。此外, 快速生长的瘤体压迫毗邻的正常肾组织, 造成正常肾组织萎缩甚至局灶性缺血坏死, 以致轻微外力即可使瘤体与肾脏的界面断裂而出血[7]。出血主要表现为3种类型: (1)瘤体内出血; (2)肿瘤向集合系统破裂出血; (3)肿瘤向肾外破裂形成肾周及腹膜后血肿。本组病例中2例为瘤内出血, 1例向肾外破裂, 形成肾周血肿、腹膜后血肿并伴少量腹腔积液。
3.3 raml的超声误诊分析 (1)部分肿瘤内脂肪含量少。典型的raml(脂肪含量多的raml)超声表现为边界清楚的高回声光团, 成像基础是瘤体内脂肪组织与平滑肌组织构成了较大的声阻抗差, 使超声散射和声衰减明显增强, 脂肪成分越多, 回声越高, 其特异性较高, 但如瘤体内脂肪含量少, 则回声水平减低。paivansalo等[8]认为脂肪含量<10%的肿瘤的回声是等回声或低回声, 高于此比例的raml的回声才高回声。本组病例中, 有3例脂肪含量<10%, 1例脂肪含量为10%~20%, 分别表现为稍高回声1例, 低回声2例和等回声1例, 与报道的大致相符。由于此回声水平与肾癌的相似, 诊断医师容易误认为高回声才是raml, 而忽略了这种回声不高的少脂肪型raml的存在, 从而导致了误诊。(2)瘤内出血、囊性变使瘤内回声复杂化, 给诊断带来困难。本组1例瘤内脂肪含量达50%~60%, 但瘤内有出血及囊性变, 声像***表现为无回声为主的混合回声, 超声提示肾脏囊性占位。回顾分析其声像***发现无回声区内部夹杂条块状高回声区, 可能与其内存在脂肪成分有关。该病例因瘤体内大量出血, 掩盖了其脂肪密度, ct未测及典型的脂肪密度值, 误诊为肾癌伴出血。临床行肾脏根治性切除术。(3)肿瘤破裂使肾脏结构杂乱不均, 掩盖了瘤体的高回声征象。本组1例肾脏体积增大, 包膜不完整, 肾下极正常结构消失, 被一不规则的高回声区取代, 肾周见有不均质的无回声区包绕, 肾下方腰大肌前方可见大片低回声区, 同时伴少量游离性腹腔积液, 诊断医师仅满足于肾破裂的诊断而未进一步细究。回顾分析该声像***, 发现肾下甚高回声区实为瘤体部分, 肾下方的低回声区为后腹膜血肿。(4)对外生性生长的巨大raml认识不够。本组1例肿瘤体积较大且明显外突于肾脏, 瘤体内部呈强弱不均的实性回声, 与周围肠内气体回声混杂成一片, 但似有边界, 肾脏大小形态尚正常。超声疑腹腔包块。回顾分析该声像***, 发现肾下极皮质内可见小片高回声区(肾内病灶), 与肾外肿块相连, 检查时未注意。临床上这种类型的raml较少见, 诊断医师对其认识不足且检查时不够仔细导致误诊。
肾脏肿瘤篇5
方法：抽取74例肾肿瘤患者病例，将其分为对照组和***组，平均每组37例。对照组患者采用常规开放手术方式进行***；***组患者采用腹腔镜肾肿瘤根治性切除术进行***。
结果：***组患者手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间明显短于对照组；手术过程中出血量和止痛药物用量明显低于对照组；围手术期并发症人数明显少于对照组。
结论：应用腹腔镜肾肿瘤根治性切除术对肾肿瘤患者进行***的临床效果非常明显。
关键词：腹腔镜肾肿瘤根治性切除术 肾肿瘤 开放手术
【中***分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0116-01
肾肿瘤根治切除术是临床目前对肾肿瘤患者进行***的参照标准，最近几年腹腔镜肾肿瘤根治术在临床应用方面已经逐步替代了开放肾肿瘤切除术，被临床医生和广大患者广为接受，因为该项***技术主要具有术后痛苦少、恢复速度快等优点[1]。本次研究中选取74例肾肿瘤患者病例，对应用腹腔镜肾肿瘤根治术与开放手术两种方式对其进行***的临床效果进行研究分析。现将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。本次研究抽样患者为2009年5月至2012年5月我院就诊的74例肾肿瘤患者病例，将其分为对照组和***组。对照组中男21例，女16例；年龄28至75岁，平均41.7岁；肿瘤直径2至7cm，平均3.2cm；***组中男23例，女14例；年龄29至77岁，平均42.2岁；肿瘤直径1至7cm，平均3.6cm。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。对照组患者采用常规开放手术方式进行***；***组患者采用腹腔镜肾肿瘤根治性切除术进行***。对两组患者手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间、手术过程中出血量、止痛药物用量、围手术期并发症进行对比。
1.3 数据处理。所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数加减标准差形式（X±S），计数资料进行t检验，组间对比进行X2检验，P
2 结果
2.1 手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间。对照组和***组患者手术操作时间分别为（114.28±10.42）min和（88.63±9.58）min，手术操作时间比较差异显著（P
2.2 手术过程中出血量和止痛药物用量。对照组和***组患者手术过程中出血量分别为（226.93±9.37）ml和（97.47±10.26）ml，手术过程中出血量情况比较差异显著（P
2.3 并发症。对照组患者在手术***期间有8例出现并发症，并发症率21.6%；***组患者在手术***期间有1例出现并发症，并发症率2.7%。并发症率比较统计学差异显著（P
3 讨论
根治性肾脏切除术在实际操作过程中的关键是在对肾脏进行游离处理之前，对肾脏的动脉及静脉血管进行结扎，防止肿瘤的血行进一步播散。使患者的肾脏包膜及Gerota筋膜的完整性得以保持，放置肿瘤细胞发生局部种植，使术后局部肿瘤复发率明显降低。该项手术***主要遵循了根治性肾脏切除的手术相关原则，在对患者的肾脏进行游离处理前，对肾脏的血管实施结扎，对肾脏进行整块切除处理[2]。肾脏的分离操作应该在肾周筋膜外进行，在肾门处分开肾周筋膜，并对肾动静脉进行离断处理后，在肾周筋膜外连同肾上腺整块对肾脏进行游离处理。在对肾蒂进行处理时，通常情况下均能对肾动静脉进行完整游离，使主动脉和下腔静脉充分显露[3]。在手术开始首先在患者的腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线处进行分离，采用超声刀、直角钳或吸引器对肾动脉进行分离，肾门处出现肾动脉搏动的可能性较大，对肾动脉的起始部进行分离后，采用钛夹对肾动脉进行夹闭和离断处理。先对肾动脉进行夹闭，可以使手术野的出血量显著减少，同时使肾脏的体积明显缩小，为肾脏取出提供方便。在对肾动静脉进行处理时，肾上腺中央静脉和左侧生殖静脉均可进行清楚分离，采用钛夹进行双重结扎处理[4]。
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肾脏肿瘤篇6
【关键词】 超声；结节性硬化
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.060
结节性硬化（tuberous sclerosis， TS）是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征， 可累及脑、肾、心、肺等多个脏器， 并引起严重的并发症[1]。TS在心脏、肝脏及肾脏的病变常表现为占位性病变， 超声可检测病变位置、数量、大小及内部回声等， 为临床诊断提供重要诊断依据。现将2011年7月～2014年1月来本院就诊的8例TS的超声表现特点总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 TS合并肝、肾血管平滑肌脂肪瘤及心脏横纹肌瘤患者8例， 男5例， 女3例， 平均年龄（15.54±11.24）岁， 发病年龄
1. 2 仪器与方法 采用Philips IE33多普勒超声诊断仪， S8-3及C5-1探头， 频率分别为2.6～5.2 MHz、2.2～4.4 MHz。
对腹部脏器二维超声观察肿块位置、大小、数量、形态、回声， 彩色多普勒超声探测肿块内血供；二维超声心动***观察肿块所在心腔、大小、数量、形态、回声， 彩色多普勒超声探测肿块内血供。
2 结果
2. 1 临床及神经系统病变 所有患者均有不同程度的皮肤损害表现， 表现为面部纤维瘤及（或）甲周纤维瘤， 均有不同程度的智力低下， 6例患者有癫痫症状；所有患者脑部CT或MRI均显示在侧脑室管膜、基底神经节区、脑室边缘、侧脑室体部及三角区均可见散在的多发结节状致密影。
2. 2 肝脏、肾脏、心脏病变 8例患者中合并肝脏平滑肌脂肪瘤2例， 合并双肾平滑肌脂肪瘤3例， 合并肝脏及左肾平滑肌脂肪瘤1例， 合并左室横纹肌瘤2例；8例患者临床、超声表现及病理结果。见表1， ***1， ***2。
3 讨论
TS是一种神经皮肤综合征， 颅脑最常受累， 1862年由Von Reck-linghausen首先描述[2]， 1880年Bourneville描述其大体神经病理学表现并正式命名 [3]。1908年Heinrich Vogt 首次提出癫痫、面部皮脂腺瘤及血管平滑肌脂肪瘤为TS的“三联征”[4]。
TS患者的血管平滑肌脂肪瘤主要发生在脑、肾、肝， 在腹部脏器中最常发生病变的是肾脏， 其次是肝脏， 发病率分别为49%和30%[5]。血管平滑肌脂肪瘤是肾脏常见的良性肿瘤， 一般认为是一种迷离瘤或错构瘤， 而非真性肿瘤， 是由成熟的脂肪组织、厚壁血管与成熟的平滑肌细胞混合而成。部分TS患者心脏还可出现心脏横纹肌瘤， 主要出现在儿童患者中。血管平滑肌脂肪瘤及横纹肌瘤作为TS的一个特征， 均可以被超声所识别。发生于肝脏及肾脏的血管平滑肌脂肪瘤多表现为多发实性稍高回声， 形态规整， 内无明显血流， 具有一定的特征性， 容易识别。本组6例肝或肾脏受累患者均为多发病灶， 符合发病规律。80%的TS的成人患者都会出现血管平滑肌脂肪瘤， 而且随着年龄的增长肿瘤体积增大， 数目增多， 当肿瘤直径>4 cm时易产生临床症状， 易自发破裂出血[6]。Clarke等[7]认为肾脏血管平滑肌脂肪瘤破坏肾脏结构导致肾脏功能衰竭， 是TS已知的长期并发症。Shepherd等[8]认为肾脏血管平滑肌脂肪瘤是成人TS的首要致死因素。因此对TS患者合并肾脏血管平滑肌脂肪瘤需要密切随访， 超声可对肿瘤大小是否存在肾脏损害等并发症进行观察， 为临床提供必要信息。TS患者心脏横纹肌瘤同样常表现为多发病灶， 左室多见， 本组2例心脏受累患者中1例单发、1例多发， 均发生于左室。肿块一般为稍高回声， 形态规整， 结合患者临床表现， 超声可做出正确诊断。
超声对于有癫痫、面部丘疹及皮肤色素缺失斑的患者， 如果合并肝、肾血管平滑肌脂肪瘤及心脏横纹肌瘤， 可作为首选检查方法， 对于TS早期识别、明确诊断及预后判断均有重要的参考价值。
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肾脏肿瘤篇7
1.1一般资料
收集杭州市第三人民医院2009年6月至2014年12月期间，术前CT及MRI诊断为肾癌，而手术及病理证实为肾良性占位的患者共12例，其中男性5例、女性7例；年龄46～72岁，中位年龄65.21岁。临床症状表现为无痛性血尿2例、腹痛伴腹部肿块3例、腹痛腹泻伴发热1例，其余6例均无明显临床症状。所有患者均因B超发现肾脏肿块就诊。实验室检查血沉增高1例、尿红细胞（+~+++）2例，尿白细胞（++~++++）1例。12例胸部X线检查均未见明显异常。
1.2术前检查
12例患者术前均行CT及MRI检查。
1.2.1CT检查
CT检查包括平扫及增强。采用GELightSpeed16层螺旋CT扫描，扫描范围自膈肌水平至耻骨联合水平。患者常规禁食8h，检查前30min饮水800~1000ml，先行平扫，管电压为120kV，电流为250~300mAS，层厚及间距5mm，螺距1.0，增强包括皮质期和实质期，其中5例进行了延迟排泄期扫描。增强采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂欧乃派克80~100ml，注射速率2~3ml/s，延迟30~40s行皮质期扫描；80~90s行实质期扫描；排泄期延迟3~5min，扫描时嘱患者吸气后屏气且幅度一致，以避免产生运动伪影及层面错位，观察窗宽为250~300HU，窗位为40~-50HU。
1.2.2MRI检查
12例患者在CT检查后，行MR增强进一步检查。采用GE1.5TSignaExcite超导型MRI扫描仪，采用腹部线圈和呼吸门控技术，常规横断面T1WIFSPGR序列（TR175ms/TE5ms）及T2WIFRFSE脂肪抑制序列（TR7000ms/TE120ms）扫描，层厚5mm，间距1mm，MRI增强对比剂为GD-DTPA，计量为15ml，注射速率为3ml/s，注射对比剂16~20s后开始行三期扫描。
2结果
2.1CT及MRI影像学表现
本次研究12例影像学均误诊为肾癌，其CT及MRI表现与肾癌相似，现选取部分有代表性病例的CT及MRI***像进行影像学分析。
2.1.1误诊为肾癌的左肾血管平滑肌脂肪瘤CT***像
左肾上极平扫等密度肿块，突出于肾轮廓之外，密度较均匀，未见脂肪密度。增强皮质期病灶明显均匀强化，密度高于肾实质。增强实质期，病灶强化程度有所减退，密度低于同期肾实质。
2.1.2误诊为肾癌的肾嗜酸性细胞腺瘤MRI***像
平扫T1WI显示右肾肿块，相对于正常肾实质呈低信号，边界欠清。病灶呈混杂信号，中心显示斑点状高信号区。病灶呈明显不均匀强化，与正常肾组织分界清楚。病灶强化程度减退，大部分呈低信号，中心见斑片状延迟强化。
2.2手术及病理表现
本次研究中10例病例行全麻下全肾切除术，2例行肾肿瘤剜除术。所有病例均经手术及病理证实为肾良性占位，且均为单侧肾脏单发肿块，其中左侧4例，右侧8例。肿块直径1.54～12.83cm。病理结果为血管平滑肌脂肪瘤5例、肾嗜酸性细胞腺瘤4例、复杂囊肿2例、良性神经鞘瘤1例。所有病例术后随访至今，未见肿瘤复发及转移。
3讨论
肾占位性病变以肾脏肿瘤占多数，肾脏肿瘤中又以肾脏恶性肿瘤最为常见，其中肾癌占85%～90%，临床工作中很少将肾恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，而将肾良性肿瘤按照恶性肿瘤进行***的情况较多见。肾占位性病变的临床诊断主要依靠影像学检查，影像学诊断有时直接决定临床***方案。肾脏良恶性占位的***方法及患者预后截然不同，因此，术前影像学诊断尤为重要，正确诊断可避免对一些肾良性占位患者不必要的***。本次研究12例肾良性占位包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞腺瘤、复杂囊肿及良性神经鞘瘤。现结合相关文献，分析各自误诊原因并讨论其与肾癌的鉴别诊断。本次研究5例病理诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，均为乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤。影像学误诊为肾癌的主要原因为病灶内未显示脂肪密度，CT平扫中CT值测量未显示有负值，MRI正反相位病灶范围未见信号减低，且CT及MRI动态增强扫描病灶强化方式较“符合”肾癌的强化特点，一般影像学检查难以确定脂肪组织的存在，容易误诊为肾癌，因此导致术前误诊。乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的鉴别诊断：①优化CT扫描参数，可提高病灶内脂肪检出率，有助于肾血管平滑肌脂肪瘤的明确诊断。②病灶内钙化。血管平滑肌脂肪瘤发生钙化极少见，而肾癌的钙化率约7%～18%。③密度及强化方式。肾癌增强后呈现典型的“速升速降”型强化特征；Kim等认为均匀强化是乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的特征之一，有助于同肾癌相鉴别。本次研究4例术后病理诊断为肾嗜酸性细胞腺瘤。影像误诊为肾癌的主要原因是对肾嗜酸性细胞腺瘤的影像表现认识不足，肾癌和肾嗜酸性细胞腺瘤平扫都可出现钙化，增强后都可表现为富血供，影像表现有几分“相似”，诊断时忽略了本组病例的良性特征，如：临床上无明显泌尿系统症状体征，影像学未见肿瘤侵犯周边组织，肾动静脉及下腔静脉未见受累，肾周间隙清晰，腹膜后未见淋巴结肿大等，诊断思维局限片面导致误诊。与肾癌的鉴别诊断：肾嗜酸性细胞腺瘤发病率占所有肾肿瘤的3%~7%，发病年龄多在60岁以上，男性较女性多见，典型的肾嗜酸性细胞腺瘤CT平扫为等密度或稍高密度，增强扫描明显强化，部分病例表现延迟强化的特征。MRI上TIWI多为等信号或稍低信号，信号较均匀，T2WI上信号混杂不均，MRI增强后强化方式同CT类似。肾嗜酸性细胞腺瘤为良性肿瘤，很少侵犯周边组织，肾动静脉及下腔静脉无受累，肾周间隙清晰，腹膜后无淋巴结肿大，无远处及全身转移，这些良性肿瘤特征有助于同肾癌鉴别。本次研究2例病理镜下未见肿瘤细胞，囊液黏稠，局部小灶性出血及周围炎性反应，结合临床诊断为复杂囊肿伴感染。术前影像学误诊为肾癌主要因为忽视肾囊肿的复杂性和多样性表现，肾囊肿并非是平扫低密度增强无强化的单一表现，当囊肿内含出血或蛋白成分时平扫可表现为高信号，合并感染时增强扫描可强化。与肾癌的鉴别诊断：肾囊肿是中老年人常见的良性病变，当囊肿内合并出血、含高蛋白物质或者合并感染时称之为复杂囊肿。复杂囊肿影像学可表现为CT平扫高密度或MRI平扫T1WI高信号，密度或信号不均匀，可呈现分隔，增强后病灶边缘及分隔可强化；而囊性肾癌则表现为囊壁、间隔厚薄不均，易出现壁结节，实质部分在增强扫描时明显强化，有助于鉴别。本次研究1例病理诊断为肾良性神经鞘瘤。来源于肾的神经鞘瘤极为少见，术前影像学极易误诊，本次误诊为肾癌的原因为对少见病变诊断经验不足。鉴别诊断：发生于肾脏的神经鞘瘤极为少见，肾神经鞘瘤的影像表现相关报道较少，多为个例报道。有学者认为，神经鞘瘤容易出现坏死囊变，且实质部分的强化不如肾癌明显，可能有助于鉴别，但此表现无普遍性和特征性，术前诊断仍较困难，确诊主要依靠病理学检查。
4结语
肾脏肿瘤篇8
关键词：恶性肿瘤 肾功能不全 AKI 连续性血液净化 急性 预后
全世界每年新增肿瘤患者人数达1200万，肿瘤已成为继心血管疾病后人类的第二大杀手[1]。随着肿瘤的早期诊断和***方案的不断改进，肿瘤患者的生存率提高了。急性肾损伤（AKI）就是肿瘤及其***过程中出现的一种严重并发症，如何及时诊断及防治AKI是肿瘤医院肿瘤科和ICU科医生面临的一个新挑战。
恶性肿瘤伴发多器官功能紊乱而并发AKI在临床比较常见，常导致病情恶化，出现死亡[2]。本文对2010年11月～2014年12月我院收治恶性肿瘤合并AKI患者40例的临床资料进行回顾性分析，包括一般情况、癌症种类、ARF诱因、ARF特点及预后能回顾性分析，希望对临床工作有一定帮助。
1资料与方法
1.1病例选择 40例患者中男26例，女14例，年龄41-80岁，平均（63.45±28.32）岁。病程2-50月，平均（10±15.46）个月。AKI出现在诊断肿瘤后2-24个月之间。恶性肿瘤合并肾衰患者收入标准为：？有恶性肿瘤临床表现，病例确诊为恶性肿瘤；？诊断恶性肿瘤前肾功能正常，肿瘤***过程中出现急性肾衰，血清肌酐清除率下降至正常的50%以下，血肌酐>177.0umol/L；？既往肾功能异常者，肿瘤***过程中血肌酐清除率下降15%，血肌酐升高50%。排除标准：血肌酐>707umol/L，维持性血液透析。所患肿瘤分类：结肠癌10例，胃癌9例，肝癌3例，宫颈癌3例，卵巢癌4例，肺癌6例，恶性淋巴瘤4例，鼻咽癌1例。其中曾进行过放化疗患者22例。
1.2***方法 1）出现急性肾衰后，停用肾毒性药物，补充血容量避免肾灌注不足，抗感染，维持内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡，利尿、控制血压、血糖，营养支持，肾脏造瘘手术，对症支持***。2）有CRRT指征者尽早行连续性血液净化***。血液净化***指征：①少尿或无尿2d。②肌酐350umol/L。③血钾6.0mmol/L。④严重酸中毒。⑤急性左心衰竭，肺水肿。CRRT方案：全部患者***开始前深静脉植入临时性双腔导管。机器为金宝 Prismaflex血液净化机，模式为CVVHD和CVVHDF，血流速度设置为200ml300ml/min，透析液量500ml/min，***期间根据电解质情况调整透析液配方。常规肝素抗凝，部分患者因有严重出血倾向，采用无肝素透析。***每周3-4次，每次持续时间10-24h。
2 结果
经过积极住院***，29例患者***有效，21例患者肾功能完全恢复（经回访，其中有7例已成功脱离透析***，14例持续透析直到临终），10例出院后病情恶化死亡，11例未恢复，5例***期间放弃***。
3 讨论
恶性肿瘤合并AKI的发生率高于其他重症患者，其原因是多方面的[3]。这些患者通常存在多种导致AKI的危险因素，肿瘤自身及***过程均可导致肾脏损害。恶性肿瘤引起的AKI的可能机制：（1）肾前性因素：恶性肿瘤患者由于肿瘤本身的症状以及肿瘤***过程中化疗的毒副作用易引起恶心、呕吐或腹泻，导致容量的丢失。对于肿瘤合并高血压或糖尿病的患者，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物的应用很广泛，但这些药物可导致肾前性氮质血症。高钙血症可直接作用于肾脏血管或通过刺激儿茶酚胺释放，使肾血管收缩，肾血流量减少；通过抑制髓袢升支的钠转运以及集合管抗利尿激素的作用，导致肾小管浓缩功能的减退。以上两个因素共同导致了AKI的发生。（2）肾性因素，肿瘤直接浸润肾脏实质：以血液系统肿瘤较常见。淋巴瘤的肾脏浸润（LIK）是血液系统恶性肿瘤已知和常见的并发症。大约半数非何杰金病的患者出现结外病变。（3）肾后性因素，是AKI的另一个重要原因。最常见于前列腺、膀胱、肾脏肿瘤，或者继发于原发或转移性腹部或盆腔恶性肿瘤外压尿道流出道。（4）与肿瘤***相关的AKI：1）肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征（TSL）是恶性肿瘤患者引起AKI 的最常见的原因，也是肿瘤科的急症之一。当肿瘤细胞释放其细胞内物质入血时发生TSL，其结果是导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症在内的一系列代谢紊乱。电解质紊乱增加了患者心律失常、癫痫发作和死亡的风险。TSL可以是自然发生，但更常见于恶性肿瘤标准化的化疗、放疗、糖皮质激素、免******、单克隆抗体和其他靶向的***过程中。2）化疗药物引起的AKI：化疗药物的肾毒性可以表现为肾血管的损害，如血栓性微血管病；肾小球损害如微小病变和局灶节段性肾小球硬化；小管间质损害，如急性肾小管坏死、间质性肾炎等。如顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、培美曲塞等，其***主要是根据这些药物的特性及患者全身情况采取的预防为主，***为辅在综合***。3）造血干细胞移植（HCT）后的AKI：HCT后引起AKI分为早期（30d 内）和晚期（>3～4月）。在移植前期，最常见引起AKI 的原因为脓毒血症、低血压和肾毒性药物接触史（甲氨蝶呤、两性霉素B、阿昔洛韦、氨基糖苷类、ACEI类、造影剂和钙调磷酸酶抑制剂），这些因素造成急性肾小管坏死。此外，抗生素和别嘌醇的应用可引起急性间质性肾炎。肝窦阻塞综合征在HCT 后早期出现，其临床表现及实验室检查与肝肾综合征类似。HCT 后晚期出现的AKI 通常是由于血栓性微血管病（TMA）和钙调磷酸酶抑制剂（CNI）毒性所致。
多数恶性肿瘤发生AKI是多种综合因素导致的[4]，所选病例中有6例在解除诱因后肾功能得到完全恢复。大部分患者没有找到明确的诱因，考虑系肿瘤本身通过多种机制导致的肾脏损伤，这部分患者肾功能恢复困难。
对于恶性肿瘤合并急性肾衰的患者，一旦有透析指征，应尽早开始血液透析***，同时尽可能的去除肾脏损伤的因素，如感染、容量不足、肾后梗阻，尤其对于肾后性梗阻引起的急性肾损伤在及时解除梗阻后肾功能恢复较好[5]。部分患者经积极***后肾衰竭可逆转，同时血液透析为手术提供***。
对于不可逆转的AKI，尽管这部分患者存活时间不如其他慢性肾衰患者，但我们认为血液透析***可减轻这部分患者的痛苦，改善生活质量，延长生存时间，故仍有***价值。
综上所述，AKI是肿瘤患者很常见的并发症之一[6]。对于恶性肿瘤合并AKI，早期诊断***能改善预后，本组病例中有6例肾功能好转，引起对于恶性肿瘤合并AKI的患者不应放弃***。血液透析***作为一种肾脏替代***，不仅可为部分患者改善肾功能，对患者的生活***及生存期的延长也起到了重要作用。因此恶性肿瘤不应成为不予肾脏替代***的理由。为提高肿瘤患者的生存率、生活***，ICU医师、肿瘤科医师及肾脏科医师需共同关注肿瘤引起AKI的原因并选择最佳的***方案。
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肾脏肿瘤篇9
【关键词】 儿童；神经母细胞瘤；肾上腺；体层摄影术；x线计算机
【中***分类号】 r730.264;r814.42
【文献标识码】a
discuss multilayer helix ct diagnosing children adrenal gland nerve mother cell tumour value
huang wei, yu qing-tai, guo ying-yu. ct room of jilin oil field general hospital,jilin, 138006，china
[abstract] objective to evaluate the value of multiple spiral ct diagnosis of adrenal neuroblastoma in children. methods all eight patients with adrenal neuroblastoma confirmed by surgery and pathology were underwent spiral ct plain and enhanced scanning before operation .the ctfeatures such as the changes of the shepe, density and surrounding strultwre in tumor were reviwed and analyzed retrospectively . results the main ctimages of adrenal neuroblastoma in children were bigger extrarenal tumor ,included :huge and irregular mass(6 cases ),regular mass (2 cases),calcification (87cases),cystic degeneration or necrosis (1cases),bleeding(2cases),crossing of the midline (5cases),wrapping retroperitoneal major vessels (4cases),retroperitoneal enlargement of lymphnode (7 cases),the masses were heterogeneous enhancement.the kidneys were moved backward and lateral(6 cases). conclusion according to typical ctfeatures,combined with clinical characteristics, the diagnostic allwraly of adrenal neuroblastoma in children was over 95%.
[key words] children; neuroblastoma; adrenal; tomography; x ray computed
神经母细胞瘤亦称成神经细胞瘤，发生在人体深部隐蔽部位的肾上腺，并与肝、肾后腹膜关系密切，为儿童最常见的实性脑外恶性肿瘤，大多肿瘤发生在腹部，其中2/3来自肾上腺髓质，50%的病例发生在2岁以下，75%在4岁以下，成人病例极为罕见[1-2]。是恶性程度很高的肿瘤。近年来由于多排螺旋ct和mr的应用，报道此病的文章有所增加，笔者对我院8例经手术、病理证实的肾上腺神经母细胞瘤不同ct表现进行比较和分析，主要探讨ct对此病的诊断价值，特报告如下：
材料与方法
1 .一般材料 收集我院2004年10月至2008年10月ct资料完整的儿童肾上腺神经母细胞瘤8例，均经手术后病理证明，其中男5例，女3例，年龄最小8个月，最大11岁。神经母细胞瘤的临床表现为腹痛、贫血、关节痛、消瘦、右下腹肿块及其重要生化指标为3-甲氧-4-羟苦杏仁酸(vma)升高。
2. 检查方法 采用ge lightspeed16层螺旋ct扫描机，层厚和层距均用5mm，取仰卧位，先行平扫后增强扫描，造影剂剂量按每公斤体重2ml，检查前6h禁食、禁水，前1h口服1%泛影葡胺500 ml，3岁以前患儿口服10%水合氯醛5ml~10ml，待患儿处于安静状态时扫描.
结 果
8例肾上腺神经母细胞瘤形态规则2例，不规则6例，肿瘤5cm以下1例，5-10cm之间4例，10cm以上3例。密度不均匀有斑片样钙化7例，囊变坏死1例，出血1例，密度均匀无钙化1例，肿瘤与周围界限清楚2例，不清楚6例，其中5例肿块超过中线向对侧延伸，包绕后腹膜大血管4例，1例推移腹膜后血管，4例压迫肾脏，1例侵犯胰腺，腹膜后淋巴结大于1cm5例，测试肿瘤密度为平扫33-65hu,增强时为38-90hu。如***1—6。***片均为ct平扫***片。
***1左侧肿块形态不规则，钙化明显 ***2肿块较大，右肾受压变形并与肝右叶界限不清，腹膜后淋巴结明显肿大 ***3肿块向上突入胸腔，越过中线，腹主动脉被包绕 ***4、***5见肿块内坏死、钙化，肝肾受推压，胰腺受累 ***6肿块大面积钙化，腹膜后淋巴结肿大明显
讨 论
1.病理 肾上腺由皮质和髓质组成，肾上腺神经母细胞瘤起源于肾上腺髓质并且是所有儿童肾上腺肿瘤发病率最高的，据报道肾上腺神经母细胞瘤是5岁以下儿童中最常见的实体肿瘤[3]，本组平均年龄约5岁。肉眼观肿瘤境界不明显，质软，灰白色，可有假包膜，常见出血、坏死及斑片状钙化。早期即可向淋巴结、肝、肾、肺、脑转移。多数肿瘤含有低分化的原始神经母细胞。电镜下可见含有纵行排列微小管的齿状突起。肿瘤常产生儿茶酚胺，其代谢产物hva、vma从尿中排出。本病也可以在颈、胸、下腹部交感节发生，恶性程度较高,常短期发生扩散,临床表现特异性不高,24h尿vma可不升高,影像学的定性诊断存在一定误差,故应综合掌握其临床特征及影像学改变,早期行病理检查确诊、早期***,从而改善预后。
2.ct影像特点 大部分儿童肾上腺神经母细胞瘤平扫为不规则较大肿块，呈侵润性生长，多见斑片样钙化，钙化程度不同，肿块可见坏死，囊变，出血，肿块常跨越中线向对侧延伸，包绕后腹膜血管，也可突入胸腔，，肿块平扫呈低密度实质性肿块，增强后实质呈不均匀强化，肾脏轮廓完整，大多被肿瘤压迫向后外侧移位，少数肾脏受浸润，并可发生肾积水。虽然肾上腺神经母细胞瘤ct表现变化较大，但最典型ct表现为肿瘤钙化和包绕腹膜后大血管及向对侧延伸侵润，如果vma升高，ct征象具有上述任何一种典型表现就可以考虑肾上腺神经母细胞。据报道[4]88.6%患儿超声定位诊断准确,50.9%患儿超声定性诊断与手术病理符合;95%患儿ct定位诊断正确,70%患儿ct定性诊断与手术病理符合。
3.鉴别诊断 （1）肾母细胞瘤可单侧也可双侧发病，常呈圆形或类圆形，钙化少见，囊变、出血较多见，几乎从不包绕腹主动脉;增强扫描可见肾实质的破坏性改变。而肾上腺神经母细胞瘤与肾脏关系密切，平扫常不能与肾母细胞瘤区别，必须作增强扫描。（2）无功能腺瘤：为单发的圆形、椭圆形肿块，直径2 cm～5 cm，密度均匀，钙化少见；（3）腺癌：肿瘤小时同腺瘤，较大时可出现液化坏死，钙化，易突破包膜，不跨中线生长；（4）恶性嗜铬细胞瘤：为不规则，密度不均匀的肿块，易侵及邻近器官及包埋于血管周围，不跨中线生长；（5）肾上腺出血：常发生于小婴儿，症状重，表现为类圆形混杂密度，其内见高密度出血灶，增强多见环形强化，亦可见类圆形囊性低密度影，多为出血消散期改变；（6）少见的肾上腺肿瘤：如纤维瘤、神经节细胞瘤、血管瘤等，凭ct影像不能作出明确诊断，如果肾上腺神经母细胞瘤向对侧生长时则较难与后腹膜神经母细胞瘤鉴别，而肾上腺神经母细胞瘤多发于婴幼儿，恶性程度高，结合临床表现及ct征象能够作出明确诊断。
肾脏肿瘤篇10
【摘要】 目的：探讨肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma， RAML)的CT征象及鉴别诊断。方法：回顾性分析26例行CT平扫及增强扫描并经手术病理证实为RAML的临床及CT资料，扫描设备为SOMATON SPIRIT双层螺旋CT扫描仪。结果：RAML的CT表现为圆形或类圆形，密度不均匀，有软组织及脂肪等多种成分或以某种成分为主的肿块。2例巨大肿瘤病灶合并出血。增强扫描表现为病灶不同程度强化，脂肪成分不强化，部分病例血管呈条索状和斑点状强化影。结论：典型RAML有其特征性的CT征象，病灶内是否含有脂肪组织是确诊的重要依据，增强扫描肿块内可见条索状斑点状强化影，颇具特征性。巨大肿瘤病灶内可合并出血。
【关键词】 肾血管平滑肌脂肪瘤; 体层摄影术，X线计算机; 增强扫描
[Abstract] Objective: To study the CT signs and differential diagnosis of renal angiomyolipoma(RAML). Methods: Clinical and CT data of 26 cases of RAML undergoing plain and contrast enhanced CT scan and confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. Results: CT findings of RAML showed that masses were of round or oval and uneven density， and that some were composed of many ingredients or mainly of one ingredient including soft tissue and fat. 2 cases of huge tumor were complicated with bleeding lesions. Enhanced scan showed that lesions were variently enhanced， fat component was not enhanced， and that some patients vessels presented stripshaped and funicular， and spotlike enhanced image. Conclusion: Typical RAML has its unique CT signs of lesions.Whether the lesions contain fat tissue or not is an important basis for diagnosis.
[Key words] renal angiomyolipoma; tomography scanners， Xray computer; enhanced scan
肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma， RAML)又称错构瘤，是肾脏良性肿瘤之一。典型的RAML由于其内含有负CT值的脂肪成分诊断不难，约5%的RAML所含脂肪成分只有镜下才能发现，有报道其误诊率高达14%[1]。随着彩超、CT、MRI等先进检查手段的应用，其发病率、术前诊断率已经明显提高。我们对2003年7月至2008年7月经CT检查发现并经手术病理证实的RAML 26例患者的临床及CT资料进行回顾分析，结合文献复习进一步认识CT对RAML诊断与鉴别诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
26例中，男9例，女17例，最大年龄73岁，最小年龄19岁，平均46岁。双侧6例，单侧20例。病程3个月至4年。诉腰腹部不适16例，腰背部胀痛并伴有肉眼血尿6例，无自觉症状4例(经体检发现)。26例均经手术病理证实。
1.2 方法
26例均行CT肾脏平扫及增强扫描。扫描机器为SOMATON SPIRIT双层螺旋CT扫描仪，从胸12椎体平面至腰3椎体平面，重建层厚10.0 mm，螺距1.8，准直1.5，连续扫描，必要时局部病灶行3.0 mm回顾性薄层重建。增强采用高压注射器静脉灌注对比剂欧乃派克100.0 ml，流速3.0 ml·s-1，延迟35 s开始扫描，部分病例延时100 s后重复扫描(双期扫描)。
2 结 果
26例病例中，8例双侧肾脏均有病灶，病灶最大约100.0 mm×120.0 mm，最小约25.0 mm×33.0 mm。CT显示双肾大小无改变，病灶表现为肾脏内圆形低密度脂肪影或混杂密度影(***1、2)。18例单发性病灶中，右侧12例，左侧6例;病灶最大截面约83.0 mm×95.0 mm，最小截面约10.0 mm×21.0 mm。1例表现为周围脂肪组织包绕中央软组织影，呈“手握球样”(***1)。2例病灶内可见斑片状钙化。增强扫描表现为病灶内软组织成分不同程度强化或不强化，脂肪成分不强化，4例肿块内可见条索状和斑点状、斑片状强化影(***2、3)。巨大病变显示病灶呈混杂密度影，内见脂肪密度病灶，其CT值在-20至-120 Hu，依据脂肪和等密度软组织所含比例不同，表现各异，肾脏轮廓增大，包膜完整，占位效应明显，正常肾实质、肾盂及肾周围组织器官受压移位，肾门区受压呈“杯口样”改变(***2、4)。其中有2例巨大肿瘤内出现条片块状及卵圆型稍高密度血肿影(***3、4)，1例增强后见血肿包绕血管征象(***3)。1例肿块边界部分不清(***3)，手术证实无恶变。
3 讨 论
3.1 CT诊断
RAML是肾脏良性肿瘤中最为常见的肿瘤，占全部肾脏肿瘤的1%左右，发病以中年女性多见[2]。典型的RAML由血管、平滑肌及脂肪3种成分混杂而成。有学者依据病灶内脂肪成分和软组织成分的比例关系，把肾脏血管脂肪瘤的表现分为5型，Ⅰ型:肿瘤组织大部分由脂肪构成，软组织成分少;Ⅱ型:肿瘤的75%由脂肪组织构成，25%由软组织构成;Ⅲ型:肿瘤由50%脂肪组织和50%软组织构成;Ⅳ型:肿瘤的25%是脂肪组织，75%是软组织成分;Ⅴ型:肿瘤大部分是由软组织构成，脂肪成分很少[3]。本组I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。Ⅴ型因其含脂肪成分少，往往在影像学上缺乏特征性而误诊。
RAML的影像学表现具有特征性，这些特征缘于RAML的病理特征和生长特点。有作者[4]报道当RAML瘤体较小时，X线平片和IVP造影检查可无异常发现，当肿瘤较大时IVP显示相邻肾盂、肾盏有受压移位表现，但无特征性。
由于RAML是由3种比例不同的脂肪、平滑肌和血管组织构成，这些组织尤其是脂肪和血管可被CT检查识别而形成特征性影像表现。肿瘤较小时，影像表现为类圆形或不规则低密度影，其内间有小点状或条状软组织密度影，或低密度影边缘见小结节状影，CT测定低密度影为脂肪密度。增强扫描，RAML肿块轻度或明显强化，脂肪不强化，肿瘤边界显示清楚。其中是否有脂肪组织存在是CT确诊RAML唯一可靠的依据。肿块内可见条索状和斑点状血管强化影也是诊断的重要依据之一。
巨大RAML瘤体内可显示条片状或条块状稍高或等密度影，增强扫描可不强化，不强化部分为瘤内出血。肿瘤出血及自发性肾破裂是本病最常见的严重并发症。出血原因是由于肿瘤内血管明显扩张、迂曲，缺乏弹性内膜，故发生肿瘤内出血及肾周出血[5]。出血较多时可部分掩盖低密度的脂肪，从而增加诊断的难度。特别是肿瘤内脂肪成分很少并伴有出血时，出血更容易掩盖低密度脂肪影，对这类不典型的RAML应加以关注。含脂肪成分的肿瘤基本上可以排除肾癌，即肿瘤中发现脂肪成分基本上成为确立RAML诊断的关键。
不典型RAML应在病变区采用2～3 mm薄层扫描，有助于检出肿瘤内少量的脂肪成分[6]。常规CT由于容积效应和呼吸的层面移动，在少脂肪肿瘤中不易发现脂肪成分。螺旋CT一次屏气即可完成全部肾脏扫描，并且可在扫描结束后对所得***像进行任意间隔的回顾性重建，因此容易发现少脂肪成分的RAML。
CT增强扫描时的强化类型及范围，可对RAML发生肿瘤出血作出准确诊断并对自发性肾破裂的可能性作出预测。当临床怀疑肿瘤出血及自发性肾破裂后，CT能够准确了解瘤内、肾包膜下及肾周出血状况，对临床***方案的选择有重要指导价值。
3.2 鉴别诊断
(1) 脂肪瘤:以脂肪为主呈较均匀的脂肪密度肿块的RAML应与肾脂肪瘤鉴别。肾脂肪瘤发病率很低，瘤体脂肪含量高，密度均匀，CT增强扫描脂肪瘤无强化，而RAML可见条索状及斑点状强化。调窗观察或增强扫描发现瘤体内条网状强化影有助于RAML的诊断[7]。(2) 脂肪肉瘤:分化不良的脂肪肉瘤有侵袭性表现，而RAML即使体积巨大亦没有此表现，但分化良好的脂肪肉瘤有时难以鉴别，需行肾动脉造影。(3) 肾细胞癌:一般表现为实性肿块，与正常肾组织分界不清，也可出现假包膜，一般不含脂肪成分。采用CT双期增强扫描，符合“快进快出”表现，肿瘤强化的均匀性以及是否有延迟强化对于乏脂肪性RAML和肾细胞癌的鉴别诊断具有重要价值[8]。(4) 畸胎瘤：肾脏畸胎瘤非常少见，发现病灶内钙化骨化或牙齿可以考虑肾脏畸胎瘤之诊断。(5) 肿瘤体积过大、脂肪含量过少合并出血可能会掩盖肿瘤内的脂肪低密度区，CT表现容易误诊为肾脏恶性肿瘤。对于上述情况要仔细分析，肾恶性肿瘤往往大而不规则，侵犯肾周或肾窦脂肪，坏死明显，强化也多不规则中到重度强化，同时也伴有周围的一些浸润转移征象。(6) 对于肿瘤的钙化，有学者认为RAML很少有钙化，如肿瘤内出现钙化，不管有无脂肪成分，都应考虑肾恶性肿瘤[9]。
参考文献
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