学文网能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识目前似乎有些不适用了,询问病史、体格检查等常规程序也不流行了,取而代之的是:用“最好的”药物,接受“最高端的”检查,进行“最先进的”手术,当然,还有最昂贵的费用。
心脏支架手术泛滥成灾
年近70岁的张春林坐在记者对面,讲话时明显有些气喘。两年前的一天,张春林因劳力型心绞痛到北京某大型医院就诊。检查完,医生告诉他,病情非常危险,建议在***动脉内安装支架进行***。张春林的女儿当时正在国外从事心血管病内科工作,本来,他想与女儿沟通后再确定***方案,但鉴于医生说的“情况紧急”,他决定立刻手术。
仅仅一年零两个月后,张春林又因心脏问题急诊入院,这次的心脏造影结果显示,两个支架堵塞导致急性心肌梗塞。此时,张春林的女儿正好回国探亲,于是,他找出一年多前的造影手术光盘给女儿看。女儿发现,当时父亲的***动脉某一段仅仅狭窄50%,是心绞痛中比较轻的一种,药物***就能取得很好的效果。
简单说,心脏支架手术***就是穿刺血管,将一根导管刺入血管中,把一截圆柱形的中空金属网管放到需要安放的部位,撑开被阻塞的血管,使血液重新流通。但是心脏支架手术并不能“一劳永逸”,支架的再狭窄几率在临床中较高,医学上称为内膜增殖。一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是,能够药物***的绝对不安装支架,应该安装一个绝对不会安装两个。
卫生部医疗风险监测和预警专家组成员王和平告诉记者,现在心脏支架手术在国内非常泛滥。2010年春,北京一家三级医院,给一位70岁的男性病人放了11个支架,手术后第二天病人死亡。检查原因是***动脉狭窄,本来放支架是为了扩张血管,但是放太多,反而阻塞了血管。
2009年10月,北京某三级医院,在相关检查不全面、进行心脏造影检查的同时就给一名曹姓患者进行了支架手术,手术中很多支架无法通过病人的血管,但是医生继续硬塞进去了8个支架,因为手术时间过长,导致病人心源性休克,住院后的第7天死亡。而成都一家心血管专科医院,给一位病人放了17个支架。
中华医学会心血管分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一表示,放进不该放的支架,是终身性的、最严重的过度医疗之一,它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便,不会随时间而消失。比如放入支架后,要吃一年的氯吡格雷,终身服用阿司匹林对抗血栓,这两种药物会刺激胃肠道,还会带来出血风险。
2008年,中国接受冠心病介入***的患者约18.8万人。卫生部相关负责人就曾对这个数字表示:“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广,但我们并不知道,这些病例中究竟有多少不合乎规范。”
过度医疗暗藏“猫腻”
为什么会出现心脏支架的滥用?专家分析,一些医院把它当作了“经济增长点”,医生也非常重视支架手术带来的利益。一枚支架,国产的需2~3万元,进口的价格更要3万元以上,而后续***也是一笔不小的花费。
王和平告诉记者,医疗器械进入医院的前后是一整条利益链,医院及实施手术的医生通常会得到一定的回扣。目前国内的很多大医院中,每年进行多少支架手术都在攀比,因为放得越多,收益也越大。
2002年,强生公司研发的药物洗脱支架――“心扉”获准进入中国,当时的市场定价是3.6万元,其中经销商的利润空间可达50%。这种支架在国内的使用比例一度高达支架总使用数的98%。紧随“心扉”支架进入中国的,还有美国波士顿科学公司研制的“紫杉醇”支架,售价1.8万元。然而,在其他国家市场占有率通常高达60%~70%的“紫杉醇”支架,在中国长达半年的时间里,销售量几乎为零。
此外,医生亲自进行的支架手术达到一定数量后,才能发表1篇学术论文。又和评职称挂钩,比如必须在国家核心期刊发表3篇以上的论文才能评上高级职称,所以医生就需要大量的临床支架样本。
当然,泛滥的心脏支架手术只是过度医疗的一个方面。而在过度医疗的背后,折射的是医患之间经济利益变得对立。
马亦龙教授是全国***协委员、广西医科大学肿瘤医院介入***科主任医师,他在今年的“两会”上就再次拿出了关于治理过度医疗问题的提案。他说,过去曾经在医疗界流通的“金标准”,也就是什么样病情的病人应该遵从怎样的***方法,现在几乎没有人遵守了。
《2009中国卫生统计年鉴》显示,综合医院门诊病人次均医药费用中,检查***费从1990年的2.1元,渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元;出院病人人均医药费用中,检查***费(含手术费)则从1990年的121.5元,攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。在这背后,抛开物价增长的因素,很大一部分是过度医疗带来的“效果”。
“就拿抗生素来说,现在国内的使用情况可以说是滥得不能再滥。”王和平说,在美国一些大型医院,进行心脏病手术都不需要使用抗生素。因为他们认为,在无菌环境下实施手术本来就不应该用抗生素,使用抗生素说明自己的水平不够。
据统计,中国住院患者抗生素使用率高达80%,远远高于国际水平。抗生素的滥用直接导致一些大医院中,患者体内金色葡萄球菌对青霉素耐药率高达90%,对头孢菌素耐药率约为30%~40%。
山东大学卫生管理与***策研究中心副教授孙强告诉记者,他和相关的科研人员曾在山东一个县做过调查,随机抽了几百份的门诊处方,这些处方单涉及感冒、发烧、拉肚子、腰酸背痛等常见病。调查人员发现,级别越低的医院,药品处方过度的程度越严重。例如,同样的病症,县级医院,一张处方上可能开出2个药品,到了村里就是一张处方4个药品。处方针剂使用率,在村卫生所的处方中则达到63%,而国际上通用的办法是,由于注射安全和卫生条件等存在着隐患,不建议在门诊使用针剂。
孙强说,中国85%的药品是医院卖出去的,是以药养医。“过度医疗除了药品,还有过度检查,特别表现在一些大型的设备,比如CT机的使用上。”此外,医疗耗材如支架、缝合线等,医生通常都会推荐病人使用更为昂贵的品种,但这其中很多是没有必要的。
医院和医生也有自己的无奈
过度医疗问题之所以产生,马亦龙表示,作为医院和医生也很无奈。以他所在的肿瘤医院来说,每年国家划拨的财***费用仅够医院给离退休职工发放工资,因此,医院想要购进新的设备、改善医疗条件等,就只能想办法创收。
此外,医生为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦,往往追求“全面”的诊疗方案。比如,《医疗事故鉴定法》规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度,就可能导致医生对病人的过度检查。一项调查显示,在300名全科医生中,有98%的人承认自己在医疗过程中有增加化验检查、院内院外会诊、多开药等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确,就是“避免吃官司”。
马亦龙说,因为临床医学非常复杂,每个患者的情况都不一样,即使是同一种病也有不同的表现,同一种病的不同时期***方法也不同。因此,想要解决过度医疗问题,首先要对过度医疗设定标准:对病人的诊疗总体上是趋好还是伤害。
同时,应该建立第三方监管机制和监控网络。孙强说,欧洲国家的社会医疗保险体制很完善,建立了药品控制的机制,就是要审核每一个医生所开的药品,如果医生药品开得不合理,保险公司不会把钱付给医院。
此外,相关部门应进行医院体制的进一步改革,建立补偿机制,使公立医院公益化,成为真正的非营利单位。
(据《北京科技报》)