学文网[摘要] 目的 探讨采用Wells量表结合血浆D-二聚体检测对急性肺栓塞的诊断价值。 方法 回顾性分析我院疑似APE患者189例，分别以Wells量表、D-二聚体检测及两者结合对急性肺栓塞做出诊断，分析各组APE诊断率。 结果 进行CTPA检查后诊断APE 74例。D-二聚体、Wells量表、二者结合诊断APE灵敏度分别为91.9%、89.2%、97.3%，三组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。三组诊断APE的阴性预测值分别为91.6%、90.0%、95.4%，三组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。二者结合阳性似然比2.11，阴性似然比0.05。 结论 D-二聚体结合Wells量表操作简单，对APE早期筛选具有价值，能更准确地预测APE的发病风险，当二者均为阴性时，排除疑似APE更加安全有效。
[关键词] 急性肺栓塞；Wells量表；血浆D-二聚体
[中***分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0156-02
急性肺栓塞（APE）是一种常见心血管病，死亡率高。患者缺乏特异性临床表现，早期诊断比较困难，误诊、漏诊率高。如何迅速、准确诊断APE成为***APE的关键。目前肺动脉造影术是诊断APE的“金标准”，但费用昂贵、费时、有创。本研究分别以Wells量表、D-二聚体检测及两者结合三种方法对急性肺栓塞做出诊断，以CTPA结果为标准，分析各组患者的APE诊断率，为临床提供诊疗依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2006年3月～2012年12月我院疑似PE患者189例，其中男105例，女84例，年龄28～90岁，平均（57±13）岁。其中恶性肿瘤50例，DVT 33例 、糖尿病 25例、高血压 21例、冠心病24例、脑出血4例、风心病2例、肝硬化3例和无基础病27例； 所有患者接受肺64排CTPA和血浆D-二聚体检测，同时根据患者临床资料采用Wells量表进行临床可疑性评分。判断标准：低度可能评分
表1 Wells量表
1.2 诊断标准
PE诊断标准参照2001年5月中华医学会呼吸病分会《肺血栓栓塞的诊断与***指南草案》[1]及2008年欧洲心脏病学会《急性肺栓塞的诊断与***指南》[2]。凡满足以下四项标准之一者，可诊断为肺栓塞：①肺动脉造影阳性或螺旋CTPA阳性；②核素肺通气灌注显影高度可疑；③核素肺通气灌注中度可疑及彩超检查发现下肢深静脉血栓；④临床表现高度可疑及彩超发现下肢深静脉血栓。
1.3 判别方法
采用***凝胶法测定血浆D-二聚体≥500 μg/L定义为阳性，D-二聚体
1.4 统计学分析
应用SPSS13.0统计软件对基数资料进行处理，分别计算各项的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及Youden指数。各项敏感度及特异度比较采用χ2检验。分别以Wells量表、血浆D-二聚体以及两者联合与APE诊断结果进行似然比分析。a代表真阳性，b代表假阳性，c代表假阴性，d代表真阴性。灵敏度=a/（a+c），特异性=d/（b+d），误诊率=b/（b+d），Youden 指数=（灵敏度+特异度）-1，阳性预测值=a/（a+b），阴性预测值=d/（c+d），阳性似然比=[c/（a+c）]/[b/（b+d）]，阴性似然比=[c/（a+c]/[d/（b+d）]。
2 结果
应用Wells量表对所有可疑APE患者进行评估，低度可疑APE发生率为10%、中度可疑发生率为47.2%、高度可疑发生率为86.5%（表2）。通过血浆D-二聚体检测诊断APE，阳性114例，阴性75例。血浆D-二聚体检测诊断APE的灵敏度91.9%，特异度60.0%，阴性似然比0.14，Youden 指数为0.52（表3、4）。Wells量表在诊断APE的灵敏度为89.2%，阴性预测值为90%，阴性似然比0.17；两者结合诊断APE的灵敏度97.3%，特异度53.9%，阳性预测值57.6%，阴性预测值95.4%，阳性似然比2.11，阴性似然比0.05（表4）。当Wells量表
表2 疑似急性肺栓塞病例Wells量表评分结果
3 讨论
急性肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因***动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。但急性肺栓塞缺乏临床特异性，早期诊断率低，容易漏诊、误诊，临床实践中仍存在诊断不及时、***不规范问题，死亡率高。据报道[2]在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和***。目前急性肺栓塞的确诊主要有CT肺动脉造影[4]、肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描以及彩超检查、磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。但这些检查花费较高，检查费时等。在急性肺栓塞诊疗过程中，通过APE的临床典型症状做出诊断容易漏诊、误诊。目前需要一种及时有效、无创、廉价简便的筛查方法做出初步诊断，确立是否有肺栓塞的可能。关于APE的临床预测评分方法很多，较为广泛应用的有Wells、Geneva和改良的Geneva评分法。Wells量表法有二分法和三分法，Wells量表对疑似APE者进行评估[5]，从而指导诊疗方案。本研究采用Wells量表三分法结合血浆D-二聚体快速做出初步诊断。Wells量表诊断疑似APE者如为低度可疑，同时检测高度敏感血浆D-二聚体检查，如血浆D-二聚体检测为阴性可以排除APE。对于可能APE患者进行全面、系统检查，可以做出正确诊断。
血浆D-二聚体是在血液纤溶过程中生成最小片段D-二聚体，纤维蛋白降解产物增多，D-二聚体含量增加[6]。D-二聚体是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标识物，其检查的灵敏度高，漏诊率低，但特异性低，对于排除肺栓塞是一种有效的阴性预测指标，但也会出现假阴性的可能，如发生在肺段及肺段以下部位的小块肺栓塞或发生在肺栓塞发病初期。本研究Wells量表和血浆D-二聚体检测结合诊断的肺栓塞其灵敏度为97.3%，特异度为53.9%，阳性似然比为2.11，阴性似然比为0.05，阴性预测值为95.4%。
似然比是一个相对***、更具临床意义的诊断性试验效能的评价指标，不受发病率影响。结合了敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的优点，一般认为阳性似然比>10或阴性似然比
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与***指南（草案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，4（5）：259-264.
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[5] Le CG， Righini M， Roy PM， et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department： the revised Geneva score[J]. Ann Intern Med，2006，144（3）：165-171.
[6] Wells PS， Anderson DR， Rodger M， et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging： management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer[J]. Ann Intern Med， 2001， 135：98-107.
（收稿日期：2013-03-18）
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