学文网关键词 历节病 金匮要略 辨证论治
历节病名，始见于《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇，汉代张仲景在《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”的基础上，认为本病表现独特，且与一般的痹证有所区别，故以历节命名，以示重视。对历节病名的解释，尤在泾说：“历节者，遇节皆痛也。”沈金鳌概括为：“白虎历节风，痛痹之一症也，以其痛循历遍身关节，故曰历节；以其痛甚如虎咬，故曰白虎历节。”程门雪将本病描述为：“历节病者，病在骨节，病气经其所历之骨节，则节节疼痛，节节黄汗出。”以上各家都强调了历节病即病变遍及关节之意，即临床表现为多关节病变。
《金匮要略》认为，历节病的病因病机乃是肝肾亏虚，水湿内侵；阴血不足，风邪入中；阳气虚衰，风湿侵袭；偏嗜酸咸，肝肾俱伤。即对历节的发病，阐述了内因和外因的问题。外因如风寒湿等为诱发条件，而体内肝肾阴阳气血不足才是根本原因。其后，不少医家对此都有领悟，较有代表性者如《圣济总录》：“历节风者，由血气虚弱，
为风寒所侵，血气凝滞，不得流通，关节诸筋，无以滋养，正邪相搏，所历之节悉皆疼痛。”然以尤在泾的认识更为全面，他指出：“盖非肝肾先虚，则虽得水气，未便入筋骨；非水湿内侵，则肝肾先虚，未必便成历节。仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也。”该认识得到清代多数医家的赞同，并被不断地充实和提高，至今仍有效地指导着临床。关于历节病的***，《金匮要略》开辨证施治的先河，对于因饮酒汗出当风引起的历节病，以肢节疼痛、脚肿如脱，头眩短气为特点，脉象可见少阴脉浮而弱、趺阳脉浮而滑等，治以桂枝芍药知母汤，意在调和营卫、温阳散寒、祛风除湿、滋阴清热；而对于寒湿凝滞经脉，关节疼痛不可曲伸的阴寒重证，另以乌头汤散寒止痛、温阳益气之法***。
仲景为历节病只设制两方，但此两方配伍精当，方义深刻，不仅是历节病***之始祖，也为现代临床应用提供了重要思路与策略。虽然在临床上，历节病之表现错综复杂、千差万别，而仲景在《金匮要略•中风历节病脉证并治》中只列出了两种证型，其实仲景之灵魂在于辨证施治，临证所见虽复杂多变，但尊仲师之法，则能以不变应万变。无论是一病治用数方，抑或一方用治数病，其实质仍是辨证论治精神的体现。辨证论治决定了仲景方运用的灵活性，而仲景方运用的灵活性惟有建立在精确辨证的基础上，才能保证效用。根据历节病的临床诸多表现，近代医家采用关节局部辨证与全身症状辨证相结合的方法，依照仲景方中药物功用的不同特点以及临床运用经验，对***历节病进行归纳总结，不仅拓宽了仲景方的运用范围，也进一步丰富了***历节病的选方用药思路，突出了临床运用仲景方***历节病的指导意义。
近代多数医家认为，历节是痹证的一种，如焦树德先生根据《金匮要略》的描述，将具有关节肿大变形、僵直不能曲伸、骨质受损的痹证，定名为“痹”，焦氏创制了补肾祛寒治汤等系列方，综合了历代的用药经验，较为完整地反映了历节病的证治概况。从西医学的角度来看，历节病与类风湿性关节炎有许多相似之处。类风湿性关节炎属系统性自身免***疾病，以关节病变为主，关节病变由滑膜开始，随着滑膜的逐渐改变及肉芽组织的生成，关节软骨、韧带、肌腱和骨质均受到破坏，疾病初期临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，最后出现关节活动受限和不同程度的关节畸形。此与历节病的主症大体相近。另外，也有将历节与痛风相联系者，痛风病人多在夜半睡眠中突感关节剧痛而惊醒，且可见受累关节红肿渗出等，这与历代医家的描述颇有较多相似之处。
目前对于历节病的***，以辨证论治为特色的药物内治法在临床上仍占主导地位，一般分急性和慢性两期论治。急性期症状表现急且重，病机以邪气盛为主，证型以风寒湿型、风湿热型和寒热错杂型为常见，《金匮要略》的桂枝芍药知母汤和乌头汤经加减变化后被广泛应用。在急性期的***上，有人认为以大量的清热解毒药，如忍冬藤、红藤、白花蛇舌草、金银花、蒲公英、虎杖等，配小剂量的宣痹祛湿、通络止痛之品，如薏苡仁、威灵仙、伸筋草、萆等，使热毒去、寒湿散、痰瘀消、气血流通，则取效明显。也有强调益气活血之法当通贯***全过程，活血化瘀是驱逐邪气的关键，常随证加减应用桃仁、红花、三七、丹参、三棱、莪术等。
笔者认为，慢性期以正虚为主，患者多见关节疼痛变形，曲伸不利，肌肉瘦削，劳则加重，反复发作，经久不愈。且伴见腰膝酸软，神倦乏力，气短头昏，肢体麻木欠温，舌淡苔白或舌紫黯，脉沉细弱或细涩等，临床上多见气血
亏虚、肝肾亏损和虚实夹杂的见证，***当以温肾祛寒、除湿散风、活血通络诸法灵活组方，药如熟地、女贞子、桑寄生、菟丝子、***羊藿、肉桂、鹿角胶、仙灵脾、杜仲、牛膝、补骨脂、川断等，也可辅以虫类搜剔之品，如蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭、僵蚕、蜂房、乌梢蛇、穿山甲之类，以增加疗效，并适当加用藤蔓之品，如络石藤、鸡血藤、海风藤、宽筋藤、青风藤、桑枝等，则取效更迅捷。雷公藤是近年来，被逐步加深认识的一种特效中药，其抗类风湿作用十分明显，但由于其有较大的毒性，故而在临床应用时应十分谨慎。
此外，在本病的外治方面有熏洗、药浴、外敷、理疗、针灸、推拿等各种方法，临证之际配合内服药***，则疗效更为显著。尤其对痛风性关节炎，局部用药的效果不可忽视。同时，应加强锻炼，增强体质，进行适当的体育活动，保持良好的站、坐、卧姿势，这样既可提高抗御外邪的能力，防止疾病复发，又可防止肌肉萎缩和关节挛缩。但进行锻炼活动时，应注意要循序渐进，量力而行，避免过度疲劳而加重关节疼痛。另宜嘱患者适寒温、清淡饮食，忌生冷辛辣之品。
综上所述，对于历节这一病证，《金匮要略》首创于前，历代医家补充于后，目前临床上又有新的进展和较为全面的论治。《金匮要略》对该病症状的描述，对病因病机的阐述，至今对临床仍有指导意义。参考后世医家的经验，除了应该重视临床的辨证论治外，也不可忽视历代的专病专方。《金匮要略》古方以及后世大量的经验方，包括现代临床新创立的治法方药，仍值得继续发掘和深入研究。
收稿日期 2008-03-19