学文网【摘 要】目的：研究颅脑外伤术后脑血流动力学的情况。方法：46例颅脑外伤均于术后进行TCD监测，大脑中动脉平均血流速（Vm）及脉动指数（PI）。根据CT测定脑出血量并与Vm及PI进行比较。结果：46例病人术后发生脑血管痉挛率85.7%。结论：TCD异常率75%，颅脑外伤术后脑血管痉挛发生率相当高。
【关键词】颅脑外伤术后；脑血管痉挛；血流动力学；经颅多普勒超声
【中***分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0669-02
脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CvS）是颅脑外伤后的常见并发症，可引起相应受累血管供应区脑组织缺血性脑梗死甚至死亡。有文献报告因颅脑外伤而死亡的病例中，发现有 90%有缺血性脑梗死。脑血管痉挛影响脑血流，使脑循环减慢，导致脑灌注不足。因此，及早诊断脑血管痉挛，将有助于提高***效果。 经颅多普勒超声（TCD）对脑血管痉挛的诊断与监测具有重要价值。我们 自2008年 1月至 2010年 6月对 46例颅脑外伤成人患者进行 TCD监测，测定其大脑中动脉血流速度，探讨脑血管痉挛的变化规律及与病情的关系，并对照CT扫描及临床手术所见，进步探讨颅脑外伤病人术后脑血流动力学的临床演变。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自2008～2010年颅脑外伤病人46例，其中男26例，女20例；年龄16～62岁，平均38岁。GCS≤8分，入院24h内均行CT扫描，并行手术***。
1.2 方法 由有经验的神经科医生操作。用2MHz脉冲式探头经颞窗探测两侧大脑中动脉（MCA），取样深度45～60mm。检测参数为平均血流速度（Vm）和脉动指数（PI）。病人组TCD检测均在发病后48小时内完成。异常诊断标准：Vm、PI>正常均值+2SD定为Vm和PI增高，Vm< 正常均值+2SD定为Vm减慢
2 结果TCD异常率75%（10/30例）。异常主要表现为PI增高（27例，67.5%），Vm减慢（13例，32.5%）和Vm增快（2例，5%）。各组患者平均年龄比较轻度痉挛组 20例，平均年龄（52±8.5）岁； 中度痉挛组 11例，平均年龄（50±11.3）岁； 重度痉挛组，13例，平均年龄（46±10.4）岁。各组患者平均年龄无显著性差异（P>0.05），证明各组之间不存在年龄因素的影响。
脑血管痉挛程度按Seilir-Aaslid标准分为轻度（120～140cm/s），中度（141～200cm/s），重度（>200cm/s）。异常诊断标准：Vm、PI>正常均值+2SD定为Vm和PI增高，Vm< 正常均值+2SD定为Vm减慢
颅脑损伤后脑血管痉挛发生率
轻 中 重 发生时间（d）持续时间（d）
脑血管痉挛程度【例（%）】6（50）8（20） 22 （48） 0.8±0.7 7.9±20.1
3 讨论
脑血管痉挛（cvs）是影响颅脑外伤病人预后的重要因素，目前 CVS的发病机理不明 ，颅脑外伤后发生脑血管痉挛的原因可能为 6：①血管的机械性刺激，颅脑损伤后的脑水肿或血肿，压迫血管壁，造成CVS。②脑损伤后产生的大量血管活性物质如组胺、 前列腺素等可使血管收缩。③脑细胞损伤造成钙离 子内流，产生前列腺素、氧自由基等进一步损伤细胞膜和微血管，造成血管收缩。④颅脑损伤后反射性血压升高，血管***等导致灌注综合征。脑血管造影发现 2l% ～70%的颅脑外伤病人发生 CVS。本文发现颅脑外伤后，患者的脑血流速度在第 2天开始即较正常健康人明显增快，2周后明显下降，但仍高于正常，其脑血管痉挛的发生率在 33.75%。而合并蛛网膜下腔出血的患者脑血管痉挛的程度和发生率均明显高于未合并蛛网膜下腔出血的患者，我们在对部分合并蛛网膜下腔出血患者采取腰穿或腰大池持续引流血性脑脊液以减轻蛛网膜下腔出血的程度，发现患者临床症状明显减轻，大脑中动脉流速下降迅速，说明 SAH是外伤后发生CVS的危险因素之一。有文献报告 自发性蛛网膜下腔出血脑血流速度在7～10天后达到高峰，本文发现，颅脑外伤患者在人院后第 2天脑血流即有明显加快，4―6天到达高峰，较自发性蛛网膜下腔出血为早，提示对外伤性脑血管痉挛的预防和***要在早期
TCD是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及各血流生理参数的一项无创伤性的脑血管疾病检查方法，通过检测颅内动脉血流速度、方向、频谱、音频等，可较准确的反映脑动脉粥样硬化、狭窄、痉挛、闭塞等的诊断和鉴别诊断[1]。
有关TCD应用结论不尽一致，有人认为缺乏特异性，也有认为具有一定意义本研究结果提示动态观察血流速的变化有助于评估病情发展。有报道出血的血管可出现收缩期高流速信号，Vm也可增高，出血24～72小时内最为明显，有时可发现单支血管呈收缩期高流速。如果在急性期检测不到收缩期高流速的TCD信号，则脑出血的可能性较小。本组仅2例小量出血的病人，出血侧MCA Vm增高，最高流速可达96cm/s，对侧Vm正常。
颅脑损伤患者的预后受到伤后颅内高压程度、脑重要功能区损害程度及全身状况等多种因素影响，外伤性脑梗死作为颅脑外伤后较严重的并发症之一，本文中有 6例患者大脑中动脉（MAC）平均血流速度200cm/s，头颅 cT时均发现脑血管痉挛侧大脑中动脉供血区域出现大片低密度灶，且伴有对侧肢体偏瘫该 6例患者均合并较严重的蛛网膜下腔出血，提示外伤性脑血管痉挛变化和蛛网膜出血的有关。在重型颅脑损伤早期，尤其是 CT检查存在蛛网膜下腔出血表现的病人，应通过 TCD监测脑血流速度变化及早期发现脑血管痉挛，并对其发展为缺血性损害导致外伤性脑梗死的可能性进行预先评估。
颅脑外伤除原发性损伤程度外，脑缺血是影响颅脑损伤预后的重要因素，是继发性脑损伤的重要病理生理过程，与血肿的压迫昏迷患者的代谢降低或外伤后脑血管痉挛有关[2]。经TCD监测在48h期间，84%的病人在此期间大脑中动脉与前动脉Vp的血流速度分别>140cm/s、>120cm/s，Vm、Vd均下降。应提示可以使用血管扩张剂。3～7天期间是脑水肿的高峰期，颅内压有不同的升高，脑的灌注压降低，此期出现Vm、Vd降低。
目前数字减影血管造影（DSA）仍是检测 CVS的金标准l88_，但是 DSA的创伤性较大，具有一定的操作风险（如医源性卒中、血管破裂和夹层分离等），在基层医院中，更由于条件有限，常规对颅脑外伤患者行DSA检查并不现实。本组46例颅脑外伤术后病人的脑血管痉挛发生率为85%，而虽然脑血管造影的检查可靠性高，但其因有危险性、操作复杂、费用高，现已少用，而TCD对病人无创，无需搬动病人，操作简单，适合于颅脑外伤病人术后脑血管痉挛监测。经颅多普勒（TCD）作为一种无创的脑血流动力学监测手段应用于临床，和传统的脑血管造影相比，具有及时、无创、方便、可重复、实时检查等优点，且能直接获得颅内动脉血流速度的参数，间接评价颅内动脉的管径和血流变化。 综上所述，TCD可以及时、准确、无创的对颅脑外 伤后脑血管痉挛进行动态、量化观察，有利于早期发现血管痉挛的发生及严重程度，可以作为指导***的一个指标。
参考文献：
[1] 万芸，徐佩莲.彩色多普勒超声检测颅内动脉不同点血流速度的差异.中国超声学杂志，2002，18：184 185.
[2] 江基尧， 朱诚， 罗其中. 颅脑外伤临床救治指南（修订版）. 上海：第二***医大学出版社，2003，16-22.
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