学文网摘要目的：对比近8年来剖宫产率及剖宫产指征的变化，分析剖宫产率上升的原因，探讨降低剖宫产率的对策。方法：对剖宫产率及剖宫产指征变化进行回顾性分析。结果：剖宫产率呈逐年上升趋势，在剖宫产指征中，瘢痕子宫、社会因素、妊娠合并症及并发症剖宫产率上升，在各年度手术指征的顺位中，瘢痕子宫由第6位，急剧上升至第1位，社会因素剖宫产逐年上升进入前6位指征。结论：加强孕产妇分娩知识的宣传，降低社会因素剖宫产，进一步提高产科医生的技术水平，加强孕产期监护，医患配合的条件下，严格掌握剖宫产指征，在一定程度上可降低剖宫产率。
关键词剖宫产率剖宫产指征瘢痕子宫社会因素
近10年来，剖宫产率在全国范围内广泛上升，已成为产科学界的突出问题，引起国内外的广泛关注［1］。随着围生医学的发展，手术技术和方式的改进，使剖宫产的安全性大大提高。实践证明，在处理难产和高危妊娠时，剖宫产是降低孕产妇死亡率及围生儿病死率的有效手段。由于剖宫产率上升，瘢痕子宫所占比重逐年增加，以及在医疗过程中许多社会因素的原因，剖宫产指征也发生改变。通过对8年来17417例剖宫产手术指征、构成比及顺位变化的分析，寻找降低剖宫产率的对策。
资料与方法
2003年～2010年收治分娩产妇17417例，其中剖宫产7100例，年平均剖宫产率40.76%，孕周28～43周，孕妇年龄16～47岁。
统计本资料中各年度的分娩总数、剖宫产率、***助产率及主要剖宫产指征的构成比，分析剖宫产指征的变化(同一病例有≥2个手术指征时，选用第1个主要指征)。本资料将剖宫产指征主要分为：胎儿窘迫、瘢痕子宫、胎位异常(臀先露、肩先露)、产程异常(潜伏期、活跃期异常、第二产程异常等)、妊娠合并症及并发症(妊娠合并心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、妊娠期高血压疾病、ICP、前置胎盘、胎盘早剥等)、骨盆狭窄、巨大儿、羊水过少、社会因素。
统计学处理：应用EXCEL软件建立数据库，计算相应的构成比和率，数据进行X2检验，P＜0.01为差异有高度统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
剖宫产率和***助产率的变化2003～2010年，剖宫产率呈逐年上升趋势，2003年与2010年相比，差异有统计学意义(P＜0.05)；***助产率呈逐年下降趋势，2003年与2010年比，差异也有度统计学意义(P＜0.01)；而新生儿窒息率却无明显变化。见表1。
剖宫产指征的变化：2003～2007年前3位分别是胎儿窘迫、产程异常、妊娠合并症及并发症；2008～2010年瘢痕子宫跃居第1位，妊娠合并症及并发症上升到第2位，胎儿窘迫居第3位；瘢痕子宫及社会因素的剖宫产构成比逐年上升，而胎儿窘迫及产程异常剖宫产构成比则呈逐年下降趋势，瘢痕子宫的剖宫产构成比由2003年的3.88%上升至2010年的20.19%，差异有高度统计学意义(X2=25.22，P＜0.01)，社会因素的剖宫产构成比由2003年的5.31%上升至2010年的12.60%，差异有高度统计学意义(X2=26.32，P＜0.01)；胎儿窘迫的剖宫产构成比由2006年的21.58%下降至2010年的13.77%，差异有高度统计学意义(X2=27.29，P＜0.01)；其他各指证变化不大。见表2。
胎儿窘迫及产程异常剖宫产构成比逐年下降明显，但胎儿窘迫及产程异常的剖宫产率(胎儿窘迫及产程异常剖宫产数与分娩总数之比下降并不明显，见表3。
讨论
剖宫产率上升的原因：目前剖宫产逐渐成为解决难产的主要手段，但表1可见，剖宫产率逐年上升，但新生儿窒息率并没有相应明显降低，故不应把剖宫产作为降低新生儿窒息主要手段；在头位难产中，若能及早发现，积极处理，也可向顺产方向发展［2］；由表1及表3可见我院剖宫产率呈逐年上升趋势，***助产率呈逐年下降趋势，胎儿窘迫、产程异常剖宫产率稍有下降，可见我院年轻医生有一定产程观察处理能力，但***助产技术逐渐匮乏，逐渐依赖于以剖宫产解决难产问题［3］，导致剖宫产率上升，而且医疗纠纷逐年增多，尤其是产科医疗纠纷明显增多，人们的医疗法律意识增强，医生必须履行告知义务，患者有选择权，由于分娩的不确定性，多方影响因素，在出现可疑异常情况时，为避免医疗纠纷，医生必须再次履行告知义务，而患者及家人往往担心母婴安全而选择剖宫产，致使剖宫产率升高；另一方面，本市是农村户口多，二胎生育机会高，瘢痕子宫再次妊娠发生率高，而瘢痕子宫再次妊娠、分娩均存在不可预测的风险，目前基层医疗条件差、医疗纠纷、医患矛盾多，患双方均不愿承担风险，导致再次剖宫产率高，本资料显示，瘢痕子宫妊娠的剖宫产比重逐年上升，2008年始跃居第1位，2010年达2019%。
剖宫产指征的变化原因：⑴瘢痕子宫：文献报道在基层医院剖宫产指征构成中瘢痕子宫占据第1位，＞20%，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产率几乎达100%［4］。本研究结果与之相似，从剖宫产指征构成比及顺位看，瘢痕子宫由2008年始跃居第1位剖宫产指征，2010年20.19%。而瘢痕子宫形成的最常见原因为剖宫产术，基层医院农村孕产妇较多，再次妊娠机会高，瘢痕子宫妊娠后易发生子宫破裂、产后出血、胎盘植入等并发症，严重者危及母儿生命，且瘢痕子宫瘢痕破裂无先兆破裂征象，症状不典型，难以早期发现，存在不可预测的风险，基层医院医疗水平有限，难以承担相关风险；孕妇及家人知识水平有限保健意识不强，往往对上次手术原因术式说不清，难以判断有无试产条件，孕妇及家人要求绝对安全，且孕妇对试产失败心存恐惧，2次分娩后有绝育要求，多数孕妇及家人选择再次剖宫产同时行绝育术以避免2次疼痛，导致再次剖宫产率高。⑵社会因素：本研究资料显示社会因素剖宫产构成比逐年上升，由2003年的531%上升至2010年的1260%，其中脐带绕颈占社会因素的1/2～1/3，不能忍受宫缩痛的20%～30%，不愿试产的10%～20%。分析其原因主要：①B超及彩超检查的普及，使产前脐带绕颈的检出率大大提高，而脐带长度又无法测量，***分娩存在多变性，存在不可预测的风险，孕妇及家人怕对胎儿不利，往往要选择剖宫产。②近年来，医疗纠纷逐年增多，医患关系日益紧张给产科医生带来压力与困扰，对于一些因不能忍受产程中宫缩痛或不愿试产的孕妇只好放宽剖宫产指征，按其意愿行剖宫产，以避免发生医疗纠纷。⑶胎儿窘迫及产程异常：本资料中，胎儿窘迫的剖宫产构成比逐年下降，由2003年的2658%(第1位)下降至2010年的1377%(第3位)，产程异常剖宫产构成比也有明显下降，由2003年的2312%下降至2010年的1307%明显下降，但胎儿窘迫及产程异常剖宫产数与分娩总数之比下降并不明显(表3)，故认为胎儿窘迫及产程异常剖宫产构成比下降由于社会因素及瘢痕子宫剖宫产增加引起。⑷妊娠合并症及并发症：本资料中，妊娠合并症及并发症的剖宫产构成比稍有上升倾向，由2003年的第3位，升为第2位。一方面，我院作为县级市孕产妇救治中心、随着三级转诊制度的进一步完善，以及产科技术水平提高，我院接诊的高危孕妇增多；另一方面，一些孕妇未建立围生期保健卡，使得一些妊娠合并症及并发症未得到及时的诊治，临产后才来院。而出现妊娠合并症及并发症时，由于担心影响胎儿或导致病情加重，医生及患者家人更多愿意选择剖宫产终止妊娠。
降低剖宫产率的对策：本资料显示，近8年年平均剖宫产率4076%；而李娟清等［5］报道，2000年浙江省、江苏省剖宫产率分别为456%、432%，个别医院675%。都超出世界卫生组织规定的剖宫产率必须＜15%的规定。如何控制剖宫产率不仅是产科讨论的热点问题，更是全社会应该关注的问题。通过本资料分析，认为降低剖宫产率需从以下几方面做好：①创造温馨的分娩环境，开展无痛分娩、陪伴分娩、导乐分娩，积极防治产科并发症及合并症，增加试产条件，分娩过程中，仔细观察、及时发现并处理产程异常，做到充分试产，增加***分娩机会，减少瘢痕子宫产生。②加强对孕妇的产前教育和围生保健，让孕妇了解自然分娩的益处，树立自然分娩的信心，做好分娩的思想和心理准备；指导孕妇合理膳食，控制胎儿体重、及时纠正胎方位异常，减少社会因素剖宫产。③对瘢痕子宫再次妊娠，孕期应定期产检，注意控制胎儿体重，避免胎儿体重过大，增加试产有利条件，产前需要严密监护，提高B超技能，B超下观察子宫切口的愈合情况，给分娩方式的选择提供有力的证据；对于估计可能***分娩的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对***分娩的恐惧心理，提供***试产机会，从而降低再次剖宫产率。④健全医疗保障系统，进一步完善诊疗规范，改善医疗环境，增加医患之间相互理解和相互信赖，减少医疗纠纷，正确认识胎儿脐带绕颈，严格掌握剖宫产指征。
参考文献
1张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析［J］.实用妇产科杂志,2007,23(1):60-61.
2曹泽毅,主编.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:798-810.
3李晓琼,王品霞.剖宫产率及剖宫产指征10年变化及与围产儿死亡率的关系［J］.中国妇幼保健,2007,22(5):647-648.
4周慧敏,李艳娜.剖宫产1638例病例临床分析［J］.中国社区医师医学专业,2010,30:86-87.
5李娟清,石一复.七省市剖宫产率调查分析［J］.中华围产医学杂志,2006,9(5):306-308.
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