学文网错误原因分析报告第1篇
【关键词】血型;错误;原因
正确的ABO血型鉴定，是临床安全输血的关键。而错误血型的血液一旦输入，则直接危及患者的生命，现报告如下。
1 材料与方法
1．1 对象 本组38例出现血型报告错误。
1．2 血型报告错误的原因
1．2．1 血型测定的错误 血型检测时因用了不洁的玻璃器皿出现假阳性,又因红细胞与血清的比例不当、过度离心或离心不足(未做反定型检测)，又只用肉眼观察结果，使之在血型抗原较弱的情况下，微弱、细小的凝集未看到，而造成定型报告错误。
1．2．2 检验者工作粗心的错误 在血型检测时，由于试管上未编号，离心后拿错试管，使之张冠李戴而造成血型结果错误；工作精力不集中，填写血型结果时因笔误而造成血型错误；把ABO标准血清的“抗-A血清”误认为“A型血清”，而“抗-B血清”误认为“B型血清”，使之判定结果错误而造成血型报告错误。
1．2．3 临床医生的错误 临床医生在填写输血申请时，没有做血型检测，单凭印象或听信患者的主诉血型而造成血型错误。
1．2．4 临床护士的错误 临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。
1．2．5 血站发血的错误 由于血站发送的血液袋上的血型与血袋内的血液不符而造成献血者的血型错误。
1．2．6 疾病导致血型结果的错误 某些疾病可使受检者血液中有含量较高的冷凝集素，而产生自凝现象或由于疾病使患者红细胞上的抗原减弱而造成血型的检测错误。
2 结果与分析
造成血型错误原因的分类结果表明，有71．1%(27/38)是由于检验者在血型鉴定检测时造成的差错，这其中65．8% (25/38)是检验者的粗心大意、精力分散、责任心不强所致。虽然血型鉴定的检测工作操作简单，但责任重大。只要在工作中认真细致、精力集中，严格把住血型定型这一关，血型鉴定的检测错误就会减少。造成血型错误原因的分类结果还表明，有7．8%(3/38)是由于临床医生在输血中请单上填错血型，15．8%(6/38)是由于临床护士抽错血标本，5．3%(2/38)是献血者的血型鉴定错误。为避免血型报告错误，要求临床医生、护士必须严格执行查对制度和医疗技术操作规程。检验者在交叉配血时应认真细致，必要时对献血者的血型重复鉴定，以确保临床输血安全。
错误原因分析报告第2篇
【关键词】血型；错误；原因
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.091
临床输血要进行ABO及Rh血型鉴定，如果血型鉴定错误，将严重危及输血患者的生命安全。笔者在检验科工作多年，发生过不少血型报告错误的事例，现将原因分析如下。
1血型报告错误原因
1.1操作错误
(1)用试管法行血型检测时，红细胞浓度与抗原抗体比例不适时，反应最明显。如红细胞悬液过浓，标准血清中抗体全部被吸收，呈后带现象不明显凝集或凝集；红细胞悬液太浅，抗体浓度相对太高，呈前带现象而不易凝集或凝集很弱，如未经显微镜检查很难被发现，造成定型报告错误。
(2)用玻片法血型检测时，玻片清洗不彻底，或者反应时间不够(反应时间不得少于10 min)，可造成假阳性或假阴性[1]。
(3)忽略溶血现象，操作者不能正确识别和解释结果。这类为技术原因，经验不足检验者多见。
1.2检验人员责任性错误绝大多数为责任心不强、粗枝大叶造成鉴定错误。
(1)在工作中，由于精力不集中，比如要鉴定一号标本的，错拿2号或3号的标本，造成错误。或发报告时，将鉴定的血型结果输入电脑时，由于鼠标点击错误而造成血型输入错误。
(2)鉴定血型时，抗A、抗B试剂对调，结果A型跟B型结果也对调，造成错误。
(3)在用试管法血型鉴定时，经离心机离心后摇匀，直接目测鉴定血型，未做显微镜下检查，对小凝集的报告发生错漏。
(4)在用玻片法血型鉴定时，滴在玻片上的血液时间过久，被风干后再滴入血型试剂，出现大的血块，误认为是凝块。
(5)滴定血型试剂的时侯，少量滴到相邻试管，造成污染。
1.3护理人员采集标本的错误住院患者血液标本由护士采集，如果其责任心不强，精力不集中，就极容易将患者标本搞错，要采集这个床号患者标本的，变成采集到另外床号患者标本。还出现多人抽血未及时贴标签，或贴标签时贴错化验单，导致血标本混错现象。另一种可能就是送多个标本，粗心大意，将标本送错。
1.4试剂原因每天使用试剂过后，未及时放冰箱保存，长期放置在较高气温下，容易使血型试剂效价降低或失效；或使用已过期试剂，效价较低，如果使用前未做质控，可造成血型鉴定错误。
1.5红细胞串线状形成(假凝集)实验中温度过高或过低、时间太长、水分蒸发时容易出现串线状现象。某些肝肾疾病、传染病或红细胞沉降速度增快的患者，血中纤维蛋白原或球白原增高或输代血浆血中含大量高分子右旋糖酐，都能使红细胞形成串钱状，被误认为凝集。
1.6寒冷凝集健康人血清中冷凝集素效价一般不超过1：16，在0 ℃~5 ℃作用最强，在28 ℃通常下发生凝集，在肺炎、支原体肺炎、肝硬化等疾病患者血清中，冷凝集素很高，作用温度可升高到36 ℃[2-3]，这时能够凝集自己的红细胞，严重干扰血型鉴定。类B抗原：某些受肠道革兰阴性杆菌感染的患者(大肠杆菌O86败血症)红细胞获得了类B抗原，A型患者可误定为AB型，O型误定为B型。因此，感染体征患者配血不合时，应考虑类B。
1.7其它因素造成的错误
(1)婴儿尚未产生自己的抗体或有从母亲获得的血型抗体。
(2)老年人血型抗体水平下降。
(3)某些药物影响。
(4)试验温度过高或过低等。
2分析
人类ABO血型系统是由红细胞抗原和血清抗体共同决定，依据红细胞上是否存在抗A、抗B抗体，ABO血型系统可分为A、B、0、AB四种血型。血型是抗原抗体的遗传特征。血型鉴定对临床输血、器官移植等具有重要意义，应杜绝错误。
以上可以看出，造成血型错误的原因，大部分是由于检验者在血型鉴定检测时造成的差错，这其中大部分是检验者的工作不认真、注意力不集中、责任心不强所致。虽然血型鉴定的检测工作操作简单，但责任重大，最容易发生输血造成危及生命的医疗事故。要避免此类事件发生，只有在工作中认真细致、精力集中、小心谨慎，才能避免血型鉴定的错误。
发生血型错误的原因还有较为多见的是，临床护士抽取标本由于粗心大意，造成的标本与患者不符。这类错误非常容易导致严重后果，例如临床护士一旦将两个或多个血液样本对换，在交叉配血过程是无法发现的，最后可能导致错误输血。为避免血型报告错误，要求临床医生、护士必须严格执行查对制度和医疗技术操作规程和提高工作责任心。其它因素虽较少见，但也不可轻视。
总之，检验者在血型鉴定时必须认真细致，对有疑问的结果必须重新复查，对输血患者血型必须重复鉴定，以确保临床输血安全。杜绝因血型鉴定错误造成的医疗事故发生，严重危及患者生命安全。
一些疾病会使受检者红细胞上的抗原减弱或使血液中含有较高的冷凝集素，造成血型鉴定困难。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样可避免假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。为防止血型鉴定的错误，ABO标准血清的质量也很重要，用后应及时放冰箱保存，使用时应放置至室温再检测。
医务人员要保证输血者的安全，就一定要确保血型鉴定的万无一失，为了保证输血者的生命安全，一定不能出现以上错误的重复发生。
参考文献
[1] 戚子惠，张达衡，陈瑞林，等.导致玻片法ABO血型鉴定错误的结果分析[J].中国医学创新，2011，8(1)：139-140.
[2] 俞善中.临床基础检验学[M].北京:人民卫生出版社，1997:20-50.
错误原因分析报告第3篇
关键词：PDCA循环;血常规;错误报告单
PDCA Cycle Applied in Reducing Error Reporting Rate of Routine Blood Test
MA Chun-hong，HAN Qing-zhi,ZHENG Yan-hong
(Laboratory of Ninghe Hospital in Tianjin City, Tianjin 301500,China)
Abstract：ObjectiveApplication of PDCA circulation management mode, reduce blood error report rate, ensuring patient safty.MethodsApplication of PDCA cycle management model to find out the factors of blood wrong, in view of the main reasons, formulate rectification measures, make blood error report rate to achieve the desired effect. ResultsAfter ***istration of PDCA cycle of 1 years, blood routine error report rate by the management of 5.1 ‰ to 1.9 ‰, achieve the expected effect (target value
Key words：PDCA cycle; Routine blood test; The error report
PDCA循环是在国内处得到广泛应用的一种管理工作方法，它是由美国著名的质量管理专家Eo戴明博士（Dr.W.E.Deming）于20世纪50年代初提出的。所以又称为"戴明环"。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学[1]。血常规检测是检验科三大常规检测项目之一，是医生诊治病情必备的辅助检查手段。错误结果可能造成误诊、误治 ，甚至危及患者生命。
我科应用PDCA循环管理方法分析、探查造成血常规错误报告的原因，针对主要因素制定整改对策，加以实施，并对有效措施加以巩固，以利于持续改进。现将工作情况报告如下。
1临床资料
凡是与患者或健康体检者实际值不符的报告，统称为错误报告。统计2010年6~12月份所有的血常规检测数量27135人次，分析反馈的所有错误报告单数140人次，错误报告率大约5.1‰左右。
2计划阶段（P）
2.1分析现状根据天津市各大三级医院血常规错误报告率统计，错误率一般在1.8‰~2.5‰,而我院的错误报告率（大约5.1‰）远远超出预期。结合本科自身实际情况，争取将错误报告率控制在2‰以下。
2.2原因分析对2010年6~12月份分析反馈的140人次错误报告单原因分析统计，错误原因见表1。
2.3主因确定由表1可知，标本采集、仪器校准、人员操作及报告审核是导致血常规错误报告的主要因素,这和文献报导是一致的[2，3]。
2.4制定措施①加强标本采集人员的再培训；②加强检验人员的操作再培训；③严格质量控制，定期由厂商用配套的校准物对仪器校准、比对；④严把审核关，增加涂片镜检、手工计数复检规则
3措施实施（D）
3.1每年8月份对新入职的医护人员进行标本采集的岗前教育，培训、考核达标率要求100%；每年2月份对全院医护人员进行《规范标本采集，确保检验质量》的培训，要求参训率达95%以上，合格率为100%。
3.2目前全自动血液分析仪日新月异，为了保证检验质量，防止医疗纠纷的发生，我们重视履行岗前培训，严格执行操作规程。新仪器入科完成安装调试后，由厂家专业技术人员对检验科仪器专管人员、具体操作人员及设备科维修人员进行各自方块的先关技术方面的技术培训、考核；对新入岗人员由检验科仪器专管人员进行专门带教，经培训、考核合格后方可允许授权操作。
3.3科室规定每半年由仪器厂商用配套的校准物对仪器校准、比对，保存校准、比对报告，保证仪器正常运转。
3.4员工依据复检规则，对异常血常规报告单进行涂片镜检及手工计数复检；依据职称及工作经验赋予审核权限，严格执行双人审核制度。
4效果评价（C）
为了检测措施实施效果，我们于2011年1~12月对51991例血常规化验单进行追踪分析，其中血常规错误报告单102例，错误报告率为1.9‰，与2010年6~12月份血常规错误报告率相比明显下降，并达到预期效果（2 ‰以下），见表2。
5巩固措施（A）
5.1对实施结果总结分析经过效果评价不难看出，我们所制定的整改措施实施有效。为保证其有可延续性，我们制订了《临检室仪器标准操作作业指导书》、《临检室项目标准操作作业指导书》、《标本采集手册》及《血常规复检规则》，保证血常规检验结果准确。
5.2未解决问题的处理为了进一步降低血常规错误报告率，我们将对未解决的主要因素再次进行PDCA循环，以臻于至善。
PDCA循环是一个展开的、持续进行的动态过程，并对各项持续改进活动实施整合管理[4]。要不断的进行策划、实施、检查、改进的PDCA循环过程，从长远角度血常规错误报告率会得到持续的改进。
参考文献：
[1]马林，罗国英.全面质量管理基本知识（新一版）[M].北京：中国经济出版
社，2000:56-57.
[2]丁明彩，张雁等.血常规检验过程中可能出现的误差来源及分析[J].医学检验
与临床[J].2010,21(3):77-78.
错误原因分析报告第4篇
摘要：校审工作作为设计单位重要的技术保障工作，具有举足轻重的作用。如果对校审过程中发现的错误进行归类并根据“设计报告质量记录表”建立起长期的设计人员技术统计数据，通过分析个人“易发生错误类型”、“错误趋势”和“错误率”等指标数值，调动设计人员的工作责任心，提高设计人员加强自身专业知识的学习能力，从而能实现提高设计报告质量水平的目的。
1引言
随着国民经济建设的需要，水利水电行业迎来了前所未有的发展契机，全国范围内水利水电工程建设正在如火如荼的开展中。根据工程建设的需要，水利水电工程设计单位的工作量通常处于饱和甚至是超负荷状态。虽然各大设计单位都有自己内部的质量管理体系，并且大部分通过了国际化的质量体系认证，设计报告从编制到出版经过一系列校审过程，但因工程复杂、设计周期短、工作强度大等诸多原因，造成部分出版的设计报告存在一定的质量问题。
设计报告中的质量隐患无论是对于设计单位还是工程建设本身都是致命的。虽然各设计单位都把设计报告质量视为企业的生命，强调校审的重要性，但设计报告中的错误却是很难避免的。设计单位通常采取大力宣传、教育，甚至采取奖惩措施来提高设计报告质量，但效果并不十分明显。
笔者认为设计报告质量的好坏，主要取决于设计人员的专业知识水平和工作责任心。笔者根据多年校审工作经验，认为要想使每个设计人员能够重视报告中的错误，从而认真编写报告，减少并降低报告中的错误，最终达到提高设计报告质量的目的。需要设计人员编写完成设计报告后，在通过“校核”、“审查”、“核定”和“审定”的过程中开展下述三项工作：（1）对设计报告中的错误按照“一般性错误”、“技术性错误”、“原则性错误”进行归类；（2）对审查过程中的每份设计报告建立“报告质量记录跟踪”制度，对设计报告中的错误进行数量化记录；（3）对统计数据，按照一定周期进行纵向和横向分析比较，分析错误原因和错误发展趋势，提出整改建议。
一、对设计报告中常见错误进行归类
根据设计报告中常见错误，笔者将其划分为三类进行归并，包括“一般性错误”、“技术性错误”、“原则性错误”。
（1）一般性错误
包括：标点符号错误、文字错误（错别字、出现与本工程无关的词语）、数据前后不一致、格式不正确、计量单位不正确、***纸编号不符等。
（2）技术性错误
包括：引用规范、依据和标准错误或不合理；使用专业名词不当；计算错误；设计不合理、缺项漏项；语句不通顺；缺乏结论性意见或论证不充分等。
（3）原则性错误
包括：报告编制不够完整；无法达到规范设计深度要求，报告结论错误等。
二、建立“报告质量记录跟踪”制度
（1）建立设计报告质量记录表（空白处为需填写内容）
备注：
统计人员： 统计时间：
设计报告记录表跟随设计单位内部制定的“产品校审运行卡”同步填写，分别由校核、审查、核定、审定人员填写并签名，并最终由报告编写人员上交给本设计所所长处。由所长指定专人保管，并分别建立电子信息档案，作为评定报告质量的原始依据。
该表格的优点在于，不但可以看出报告中错误的数量，还可以发现报告中主要错误类型（“易发生错误类型”），有利于下次编写报告时加以注意，同时还可提醒校核、审查、核定人员严格把好各级校审质量关。
三、分析、评定报告质量
根据建立的“设计报告质量记录表”电子档案，按一定周期（考虑水利水电工程工作周期，暂按12个月为一个周期），分析评定设计人员报告编制质量，并将分析数据计入设计人员年终考核指标中，对其提出奖励或处罚意见（具体奖惩意见由各设计所研究确定）。报告质量评定标准主要从两组数据中分析取得：
①错误趋势
统计一个周期（12个月），某位员工编制报告数量，及每篇报告的错误数量（按照“设计报告质量记录表”错误合计数量计算），并建立“报告数量及错误趋势***”。当该***表显示上升趋势时，说明该员工编制报告时错误量增加，需进行改正或提供帮助；当***表显示下降趋势时，说明该员工编制报告错误量有所下降，需继续保持。
举例说明：根据A和B两员工12个月内报告质量记录，A员工12个月共编制5本报告，B员工12个月编制4本报告。
***表显示上升趋势，说明A员工编制报告时错误量增加，需进行改正或提供帮助。
***表显示下降趋势，说明B员工编制报告错误量有所下降，需继续保持。
②错误率
错误率=本报告总错误数÷本报告总字数
举例说明：当A员工编制报告的错误率高于A员工所在设计所同期全所平均错误率（全所编制报告总错误数÷全所编制报告总字数）时，说明A员工需进行改正或对其提供技术帮助，当A员工报告的错误率低于全所同期平均错误率时，说明该员工编制报告质量较好，需继续保持。同时，设计所在年初时可根据去年全所平均错误率，来设定当年全所平均错误率目标值（当年全所平均错误率目标值应略低于去年全所平均错误率），并要求全所员工的错误率应低于当年全所平均错误率，从而实现提高全所报告质量编制水平的目的。
错误原因分析报告第5篇
1.1国内护理差错事故的相关概念
医疗(护理)事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行***法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故[1]。护理差错:凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响,但未造成严重不良后果者称为差错[2]。护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了***时间。护理缺点(陷):在临床工作中,最常见的是虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,并未发生在病人身上(如错抄医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点[3]。护理缺点往往是构成护理差错的危险因素,而护理差错又是构成护理事故的危险因素。因此,对护理差错、护理缺陷的有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。
1.2国外相关概念
国外没有与之完全对应的概念,但有几个概念与之密切相关。错误(error):是没实施原定正确的计划或采取不正确的措施去达到目标。错误不一定都导致伤害后果[4]。未遂过失(nearmiss):在医疗过程中,的确存在了某些错误或异常事件,由于有意或无意的实时介入,错误的结果并未真正发生于病人身上[4]。临床异常事件(clinicalincident):任何对病人、探视人员或工作人员导致伤害、或有伤害可能的事件,或任何导致设备或财产的功能障碍、损害或丢失的事件,或任何可能导致投诉的事件[4]。
医疗不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的伤害或并发症导致病人出院时的失能(disability)、死亡或住院时间延长,它是由医疗卫生处置而非病人的疾病过程所导致的[4]。可以看出,国外所指的未导致病人伤害后果的错误、因医务人员的错误导致的对病人有伤害可能的临床异常事件、未遂过失等则可以称为医疗差错。有伤害后果的错误即为医疗不良事件,也就是我国所定义的医疗或护理事故。值得注意的是,国外对护理错误及相关内容的管理范围大于我国的护理差错、事故等。这是我们进行护理安全管理时应考虑的问题。
2国外差错事故管理的理论与实践
2.1护理差错事故管理的理论基础
对差错如何进行管理取决于人们对差错原因的认识。英国心理学家Reason[5]提出了两种不同观点,即个人观(person-alapproach)和系统观(systemapproach)。个人观认为错误主要是个人原因引起的,是由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。因此,防范错误的对策就是处罚犯错误的人,如点名批评、教育、罚款、甚至威胁等,以提醒当事人和其他人更加小心,减少个人非正常行为的发生。而系统观认为,是人就会犯错误,即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。当错误发生后,事情的关键不是追究谁犯了这个错误,而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范错误的对策是,从组织机构的角度系统设计防御错误的机制,减少人犯错误的环境和机会[5]。
个人观与系统观在对错误发生的原因与处理方法上的观点是截然不同的。个人观注重惩罚犯错误的人。它有两个主要弊端。其一是将个人的错误与整个系统的问题隔离开来,事实上,很少有错误完全是个人的原因引起的。若不重视对系统问题的分析和改进,即使惩处了错误的当事人,同样的错误可能会再次发生。另一弊端是犯错误的人因害怕受责备或羞辱,便有可能将大量可以隐瞒的错误都隐瞒下来,这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。因此,很多高风险行业如民航、核电等在错误管理方面就采取了系统观[6]。哈佛大学公共卫生学院教授、病人安全专家Leap博士[7]提出,发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全促进的惟一最大障碍。在医疗机构内,很多错误重复发生,根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。
2.2国外护理差错事故管理的实践
2.2.1基于错误管理系统观的安全文化。安全文化是个人和群体对待安全及安全管理的价值、态度、观念、能力和行为方式的总和。医疗机构应改变传统的“责备与羞辱”的文化,构建积极的安全文化。积极的安全文化包含四个方面:报告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、弹性文化(flexibleculture)和学习文化(learningculture)。如果一个机构具有积极的安全文化,就会在组织内形成一种氛围,人们都愿意报告异常事件及未遂过失并从错误中进行学习[8]。“针对系统+非惩罚性环境”是医院先进安全文化的一个重要标志。积极的安全文化是安全管理的灵魂,是安全管理成功与否的一个决定性因素[8]。
2.2.2不良事件或临床异常事件报告系统。在美国、澳大利亚等国家或地区,已建立了不同类型的医疗不良事件报告机制。它包括内部报告和外部报告;外部报告报又包括自愿报告与非自愿报告[9]。自愿报告是目前大力提倡的。病人安全报告的形式有多种,包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告系统采取了匿名的形式,对报告人严格保密。所报告的资料不得作为法院官司的证据。有关部门对报告的人给予鼓励甚至奖励。一些地区建立了异常事件自愿报告系统,如:某医院护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。报告系统鼓励对涉及到病人安全的各种事件资料的收集,并组织专业人员对所报告的资料进行分析,找出问题,给相关部门及临床提供反馈,必要时提供及时干预,减轻事件后果的严重性。
2.3不良事件或临床异常事件报告系统实施后的效果
实施病人安全通报系统的国家或地区,所通报的医疗不良事件数量都有很大增加。如美国某医院在实施这种新的报告制度后,第1年的错误报告率增加了60%。这样使原来一些隐藏在冰山一角下面的错误浮出水面,便于进行分析和改进[9]。美国健康服务组织认证联合委员会(JCAHO)的前哨事件报告项目将易致人死亡的高浓度氯化钾撤出了护士***室[9]。澳大利亚病人安全基金会建立的临床异常事件报告系统(clinicalincidentreportingsystem),2年内医务人员报告了280起病人跌倒事件。作为对跌倒事件的反应,人们设计了一个跌倒危险性评估表,对每一位65岁以上的病人住院时进行跌倒风险性的评估并采取相应的护理措施。由此,病人在医院因跌倒而致骨折的人数得到了明显降低[10]。
3我国护理差错事故管理现状
3.1差错事故登记报告制度
我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。差错、事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科或全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现时,须按情节轻重给予处分。”[11]对于医疗(护理)事故的报告,以我国2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主[2]。从有关规定可以看出,护理差错或事故的报告仍为强制性的,至少是非自愿性的。对差错的处理以找出责任人为主,对责任人或科室进行相应的处理。处理方法包括检讨、批评教育、罚款、、降职、停职、甚至吊销执业证书等。不难看出,处理的原则还是找出犯错误的人、弄清其责任的大小并对个人或科室进行批评处罚。医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等,只得报告那些不得不报的事件。本质上还属于责备与羞辱的文化状态,且现有的通报系统缺乏对上报资料的分析和利用。
3.2护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定
护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定,如三甲医院百张床年严重差错次数不超过0.5次,事故为零[12]。这显然是注重终末管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准,科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲,应该是错误暴露得越充分越好,差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先进的程度。
4对我国护理差错事故管理方法的改进设想
改革传统文化,重视对系统的改进而非对个人的处罚,建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。
4.1改进安全管理质量评价标准
安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。
4.2改进对差错事故管理的方法
要在医院内创建一种氛围,人人重视病人安全,讨论病人安全,对差错事故的当事人减轻或免于处罚。这就需要医院从最高层领导到各临床人员观点的转变。对于没有引起伤害后果或纠纷的差错,可免除当事人的处罚。如果引起了纠纷或诉讼,需要赔偿或赔礼的,医务人员需承担相应的责任。一律免责或一律追究都是不妥的。我们已经看到了一些可喜的做法,如周立宁[13]介绍了对一起护理差错的原因从整个系统进行分析并采取针对性措施的方法,但这还处于局部。在一种无惩罚的环境中,人们才愿意暴露更多的问题,从而更有利于解决问题。
错误原因分析报告第6篇
【关键词】 ME；分析；药物
理想的药物***要求在保证疗效的同时， 将患者的用药风险降到最低。但在药物***过程中潜在着许多目前已知及未知的风险， ME也逐渐被认为是导致医源性伤害的主要原因之一[1]。ME是指药物使用过程中出现的任何可预防事件， 导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序， 以及管理体系有关。ME可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[2]。国内药学专家近年一直呼吁建立完善的ME上报系统[3]， 将ME上报与药品不良反应上报放在同样重要位置。本文对郑州大学附属洛阳中心医院2012年1月～2013年6月上报的ME进行了回顾性分析， 分析ME的原因， 并针对出现差错的原因， 找到合理、有效的改进措施， 从而降低各环节的差错发生率。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年1月～2013年6月间上报的ME， 均为日常工作中主动上报， 包含有差错发生的类别、引起差错的工作人员等必要信息。
1. 2 方法 数据采用描述性统计方法进行处理， 主要对ME的分类、引发因素、分级、发现及引发ME人员的例数（例次）及构成比等项目进行分析。
ME分级参照美国国家ME报告及预防协调委员会（NCC MERP）制定的标准[4]， 根据患者机体受损害程度将ME分为 A～I 9个级别， A级为差错隐患， B～D为轻型ME， E～I为严重型ME， ME内容包括药品名称、剂量、给药途径、给药时间、疗程等；引发差错的因素包括选错药物、处方辨认不清、缩写不清、外观相似、药名相似、分装错误、稀释错误等。
2 结果
2. 1 ME上报情况 2012年1月～2013年6月间共收到265份ME报告。引发药物不良反应6例。
2. 2 ME分类 265例ME报告中药品品种错误比例最高， 为71例（26.79%）， 给药剂量、时间、途径错误分别占41例（15.47%）、43例（16.23%）、38例（14.34%）。71例药品品种错误包含32例不合理用药；41例给药剂量、时间、途径错误有20例属于不合理用药。
2. 3 ME分级 轻型ME为241例， 占比为90.94%；严重ME为3例， 占1.13%， 其中无G、H、I级别的报告。具体情况为：A、B、C、D、E、F级ME分别为22例（8.3%）、183例 （69.06%）、50例（18.87%）、8例 （3.02%）、2例（0.75%）、 1例（0.38%）， G、H、I级未有报告。
2. 4 ME引发因素 265例ME报告共发现281例次的引发原因， 排在前3位的原因为外观相似、药品名称相似、处方错误， 具体为53例（18.86%）、49例（17.44%）、41例（14.59%）。
2. 5 涉及人员情况 涉及人员中， 医师、护士、药师、患者或家属占比分别为162例（57.65%）、54例（19.22%）、61例（21.71%）。可以看出， 医师涉及最多， 其次是药师。
2. 6 发现ME的人员 发现ME的人员中， 药师、医师、护士、患者或家属占比分别为229例（81.50%）、16例（5.70%）、11例（3.91%）、5例（1.78%）。药师发现的ME的比例最高。
3 讨论
3. 1 原因分析 从结果可以看出， 差错的发生涉及患者诊疗全过程， 差错的引发因素也涉及多个方面， 引发人员也涉及多类人群。发生差错的主要原因包括以下几方面：①人员因素， 数据可以看出医师（57.65%）， 其次为药师（21.71%）、护士（19.22%）， 主要表现为医师处方开具不合理及药师调剂错误等， 因此加强合理用药知识的学习和培训可有效降低ME的发生；②药品因素， 主要为看似、听似等易混淆药品等。听似药品（17.44%）容易引发医师的处方错误， 同时也会导致药师调配和发药的错误。看似药品（18.86%）引发的错误大多发生在药学部， 主要为医师不直接接触药品 [5]。
3. 2 改进措施 美国安全用药研究所提出了降低ME发生率的6个策略， 按其有效性强弱， 依次为强制功能和约束、自动化和计算机化、标准化和协议、项目清单和复核系统、规章和制度、教育和信息[6]。针对问题进行以下改进：①加强合理用药的监管， 规范医师用药行为。②规范护士给药行为， 严格按照医嘱时间间隔给药。③加强全体医护人员合理用药知识培训和ME知识培训。④对易混淆药品、高危药品等实行可视化管理， 制作各种警示标志， 防范差错发生。⑤借助信息化手段， 全程监控合理用药。
综上所述， ME对用药安全和医疗质量有直接影响， 差错发生涉及多方面原因， 包括个人因素、制度和流程的缺陷等。通过差错报告寻找出流程和制度存在的问题， 并以此改善流程， 可有效的提高用药安全。
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错误原因分析报告第7篇
[关键词] 给药管理；给药近似错误；给药错误；影响因素
[中***分类号] R192.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）23-0096-04
[Abstract] Objective To find the approximate error factors influence of dosing， fundamentally reduce the ***istration of approximate error. Methods According to the three level of hospital ***istration approximation error of 181 cases were retrospectively analyzed. Results The following factors were caused drug similar mistakes.***istration of the approximation error incidence decreased year by year during the investigation. Medication errors and errors in the approximation， error dose ***istered in the proportion accounted for more than 60%. More than 90% ***istration of the approximation error occurs during the day. The title， length of service and equipment have important effects on reducing drug approximation error， do not comply with the work flow， violating the operating rules， because of interference interrupts the continuity， the lack of communication， carelessness， memory errors， drug similarity， difference signal information system. Conclusion Specification for dug management system， the ***istration management as a whole， the full implementation of the "Five Rights" management.
[Key words] ***istration management； ***istration of the approximation error； Medication errors； Influencing factors
给药近似错误是指在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程中一个或多个环节中出现的错误，但该错误被及时发现并予以纠正，患者最终没有接受错误的药物***。随着社会的发展，越来越多的患者日益重视他们所接受的医疗服务的安全和质量，但基于医院常规的给药过程难免会出现给药错误，常规的给药是通过医生开具医嘱-医嘱转录-药物配置-给药这几个过程实现。给药差错可发生在药品流通的各个环节，如处方、调配和给药、药物监测阶段[1]。以上任一环节出现错误未被及时纠正，患者就得不到安全有效的***，有可能承受痛苦及经济损失，重者伤残甚至死亡[2]。因此医院给药安全已成为保护患者核心利益的重要措施之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以某三级医院为例，收集2011年1月～2013年3月18个住院病区、输液室、急诊科、门诊诊区、手术室、药房及静脉配置中心等部门非惩罚性上报的给药近似错误事件181例。调查对象包括医生、护士、患者及其家属。科内人员发现给药近似错误时，及时登陆不安全事件报告系统上报。回顾性分析包括给药近似错误发生的时间、科室、人员及发现人员类别、近似错误的分类、发生环节、原因等。
1.2 研究工具
不安全事件报告系统分为三部分：第一部分为事件发生的日期及报告日期；第二部分为给药近似错误发生的经过、主要因素（个人原因、组织系统原因、设备原因等）、环节（包括医嘱、转录、配置、给药等环节）和给药近似错误的分类（药品错误、剂量错误、途径错误、时间错误、患者错误等）；最后一部分为给药近似错误发生人员的基线资料，包括科室、姓名、职称、工作年限及上报人员的姓名、科室等。
1.3 统计学分析
对给药近似错误的发生情况进行描述，利用因果***对给药近似错误的原因进行分析，通过SPSS 17.0软件对人为因素、设备因素、药品和组织系统因素中的部分子因素进行Logistic回归分析，从而找出给药近似错误的相关因素。
2 结果
2.1 给药近似错误的各年度发生情况
2.3 给药近似错误的分类
表2显示，从近似错误类别上看，药物错误所占比例最高，为35.4%；其次为剂量错误，占26.5%。从给药流程上看，给药阶段发生近似错误的比例为15.0%（27/181）；开立医嘱阶段发生近似错误的比例为13.3%（24/181）；处理医嘱阶段发生近似错误的比例为8.2%（15/181）；药物准备阶段发生近似错误的比例最高，达63.5%（115/181）。
2.4 给药近似错误的原因
采用“鱼骨***”，从人为因素、系统因素、药品因素、设备因素分析给药近似错误的相关原因，见***3。
2.5 给药近似错误原因的Logistic回归分析
本文变量采用逐步回归法（α入=0.05，α出=0.10），经SPSS17.0分析得出。见表3、4。表4显示职称、工作年限和组织系统是给药近似错误的保护因素（B
3 讨论
3.1 给药近似错误的报告系统
收集2011年1月～2013年3月18个住院病区、输液室、急诊科、门诊诊区、手术室、药房及静脉配置中心等部门非惩罚性上报的给药近似错误事件181例。其中2011年104例，2012年70例，2013年第一季度7例。科内人员发现给药近似错误时，自觉登陆不安全事件报告系统上报。这种方式存在一定的弊端，如发现给药近似错误的报告人担心如实上报会给他们带来不必要的麻烦，因此他们发现涉及给药近似错误的医务人员后，不报或者少报[3]，对此很多医务人员建议实行匿名制[4]。另外美国给药错误报告和预防协调委员会在2002年曾发表声明称“没有不能接受的给药错误”，因为每个医院的目的是持续改善系统，进而增强临床用药安全；而且由于不同的医院有不同的文化，调查和比较不同医院的给药近似错误发生率也存在着差异。因此医院应该重点在完善给药系统、改善给药过程上下功夫，构建有效的医院上报文化，将工作中潜在的系统缺陷和未遂事件主动上报是十分有必要的[5]。
3.2 给药近似错误的分类
本调查显示，药物错误和剂量错误在给药近似错误中的比例最高，分别为35.4%和26.5%，当然不同医疗机构给药近似错误的分类也存在差异，这主要是服务人群差异和不同医院管理方面的差异，如ICU给药近似错误的前瞻性研究显示药物错误占23%[6]；陆秀文等[7]对医院128起给药错误调查分析发现，给药错误的分类中剂量错误为34.5%，其次为药物错误，为19.4%。从临床给药的整个过程来看，药剂人员和护士所占的比例最高，分别55.12%和36.61%。造成这种情况的原因：给药过程容易出现差错的环节包括药物选择、采购和存储；医生开医嘱、转录；药品准备、配置；给药、监测。药师配药差错常见的类型有药品调配差错；药品标签错误；发放过期或者失效的药品；未对特殊药品的使用方法、剂量、配伍禁忌等作详细的说明[8]。另外，医生药品名称缩写或者误写也导致了药剂人员配药错误的发生，如果在这个过程中，药剂人员不能及时发现医生开错医嘱，常导致药剂人员配药差错。护士如果在处理医嘱阶段不能及时发现医生开错医嘱、在药物准备阶段不能及时发现转录错误以及药剂人员配药错误等情况，则会直接导致给药错误发生，由于实际的给药过程是护士完成的，所以护士发生和发现给药近似错误的比例也比较高。护士是给药过程的关键，他们是患者用药安全的最后把关者[7]。
3.3 给药近似错误发生的原因分析
3.3.1 自身因素 自身因素是指医务人员的态度、知识水平和胜任力等[9]。由于医生疏忽、缺乏责任感导致开具医嘱不合理，如未询问药物过敏史、使用不合理的药物、剂量以及不合理联合用药等；未及时掌握最新药物的用法用量、药理学作用、不良反应、禁忌证信息等。护士不严格执行查对制度、交接班制度，不遵守工作流程，使用不正确的身份确认方式，导致患者、用法、剂量等错误的发生[10]。药剂人员未严格依照“四查十对”的的流程调配及发放药物，导致配药差错[8]。
3.3.2 外部因素 ①沟通问题 沟通不良已成为医院不良事件的主要原因之一[11]。如对口头医嘱理解错误，由于医生医嘱字迹潦草造成转录时的书面理解错误，医生开立医嘱后未及时通知护士造成医嘱漏执行等[12]。②药物问题 药名名称或外观相似[13]，既容易造成药物配送错误又容易出现转录错误，同时可能出现发药错误。例如哌拉西林舒巴坦钠针剂与哌拉西林他巴唑钠针剂、长春瑞滨针剂与长春新碱针剂、丹参酮胶囊与丹参胶囊等。③系统问题 系统因素是指医院布局、设备、流程、物资和环境等[14]。造成给药近似错误的系统因素包括护理人力资源短缺、工作连续性中断、PDA数量配备不足、条码质量问题、信息系统信号差、医院环境嘈杂、光线照明不佳、医院文化、医院沟通的渠道等。
3.4 建议
针对上述情况，我们认为，要按照JCI认证及等级医院评审要制订相似药品管理的制度，对外观相似、名称相似、一品多规或多剂型药物，全院有统一的“警示标识”[15]，防止因药品相似而出现给药近似错误的情况；提倡在静脉配置中心完善之前成立药物准备中心，药物准备中心的人员由高年资护士组成，归属药剂科管理，病区药房把药物先发至药物准备中心，再由药物准备中心把药物送至各病区；在组织管理系统中提倡“Five Rights”。通常所讲的“Five Rights”是指护士在护理过程中要做到“正确的病人、正确的药物、正确的剂量、正确的方法以及正确的时间”，我们建议在整个给药的组织系统中，同样也要提倡“Five Rights”， 将医院给药过程视为整体，实行全员的“Five Rights”管理。定期开展用药管理质控小组讨论，对给药近似错误过程中出现的问题及时解决[16]；同时加强对医务人员的培训[17]；对医院仪器设备的使用加强管理和常规维护和检测；做好对患者的用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。给药近似错误的发生是一个非常复杂的过程，涉及医生、药剂人员、护士等众多人员及多个环节，其潜在的危险因素很多，包括不遵守工作流程、违反操作规程、因干扰工作连续性中断、沟通缺乏、粗心疏忽、记忆错误、药品相似性、信息系统信号差以及组织系统不完善等。药剂人员和护士最容易发生给药近似错误。要彻底降低给药近似错误的发生率需要全员参与、各部门配合，需要完善的给药管理流程及不断的探索。
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