学文网【摘要】 目的 为了探讨氯胺酮静脉复合全身麻醉并用硬膜外腔阻滞对小儿麻醉苏醒的影响。方法 择期腹部手术患儿60例，随机分为两组，A组为氯胺酮静脉复合麻醉组，B组为氯胺酮静脉复合全身麻醉并用硬膜外腔阻滞组，观察两组心率、血压及血氧饱和度的变化，术后根据患儿的吞咽反射，肢体活动以及应答反应观察麻醉苏醒的情况，并记录氯胺酮及异丙酚的总用量。结果 B组患儿出现吞咽、出现手动、有应答反应的时间均明显短于A组（P
【关键词】麻醉苏醒；氯胺酮；硬膜外腔阻滞
小儿手术的麻醉苏醒一直为麻醉医师十分关心的问题，为了探讨氯胺酮静脉复合全身麻醉并用硬膜外腔阻滞对小儿麻醉苏醒的影响，特进行了如下的观察。
1 资料和方法
1．1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级患儿60例，男34例，女26例，年龄2～12岁，体质量10～35 kg 。手术包括：隐睾手术10例，精索鞘膜积液手术9例，斜疝修复术30例，下肢手术11例。全部患儿被随机分为两组，A组为氯胺酮静脉复合麻醉组，B组为氯胺酮静脉复合全身麻醉并用硬膜外腔阻滞组。每组各30例，两组间性别、年龄、体质量、手术种类及手术时间无显著差异。
1．2 麻醉方法 患儿常规禁食禁饮,术前30 min肌内注射东莨菪碱0．01 mg/kg,苯巴比妥2 mg/kg，A组患儿采用氯胺酮静脉复合麻醉，氯胺酮按4 mg/kg行肌内注射诱导，术中以微量泵持续输注异丙酚6~10 mg/（kg・h），再视小儿手术情况分次静脉推注氯胺酮，每次按0．5~1 mg/kg的剂量给予。B组患儿采用氯胺酮静脉复合全身麻醉并用硬膜外腔阻滞，术前氯胺酮按4 mg/kg行肌内注射诱导,而后再对小儿行硬膜外腔阻滞，硬膜外穿刺选择相应节段椎间隙(一般低于成人2～3个节段)以16号短针于正中穿刺，向头侧置管2～3 cm后固定。硬膜外用药为1%盐酸利多卡因，首量8 mg/kg，先给试验量2 mg/kg，确认安全后，分二次给予余量，术中以微量泵持续输注异丙酚2~5 mg/（kg・h），此后再根据患儿术中对手术刺激的反应，间断注射氯胺酮0．2~0．8 mg/kg。
1．3 监测与观察指标 术中常规行心率、血压及血氧饱和度的监测。硬膜外阻滞成功标准:阻滞平面适宜、镇痛良好、肌肉松弛。术后根据患儿的吞咽反射、肢体活动以及应答反应观察麻醉苏醒的情况，并记录氯胺酮及异丙酚的总用量。
1．4 统计学处理 所获实验数据采用均数±标准差（x±s） 表达，应用SPSS9．0软件进行统计学方差分析，以P
2 结果
2．1 硬膜外阻滞观察结果 硬膜外阻滞成功率100%，阻滞不全1例，阻滞平面Ｔ4～Ｓ5。
2．2 两组患儿血流动力学的变化，见表1。
大部分患儿心率、血压及SpO2在正常范围内波动。经方差分析，切皮前两组患儿血流动力学参数均差异无统计学意义（P>0．05）。切皮时，A组的心率组内与切皮前相比，差异有统计学意义（P
2．3 停药后患儿恢复时间min(x±s)，见表2。
A组患儿的平均麻醉手术时间(从肌内注射氯胺酮到手术结束)为（83±32）min，氯胺酮平均用量为（100．7±45．8）mg，异丙酚平均用量为（180±51）mg。B组患儿的平均手术时间为（85±38）min，氯胺酮平均用量为（60．7±36．3）mg，异丙酚平均用量为（90±39）mg，两组相比，差异有统计学意义（P
3 讨论
目前，联合或平衡麻醉方法是当前麻醉学发展的一大趋势。小儿外科患者常缺乏合作，全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。氯胺酮静脉复合全身麻醉是目前使用较广泛的一种全身静脉麻醉方法，常联合配伍用异丙酚。氯胺酮与异丙酚配伍用作从药理学上优势互补。氯胺酮具有较强的镇痛作用和确切的麻醉作用，但易引起心血管系统兴奋，可升高动脉压20%~30%，同时心率增快[1]，苏醒期长并发生精神激动。异丙酚为新型的静脉，起效快、清除半衰期短、苏醒完全，醒后意识清晰，无嗜睡，可控性强。同时对交感神经兴奋有一定抑制作用，使心率减慢、血压降低。小儿异丙酚诱导麻醉能使心率降低10%~25%[2，3]，并有一定的镇痛作用。两药互相拮抗，减轻各自的心血管的不良反应，以维持循环的稳定。
但单纯静脉复合全身麻醉时，由于小儿对抑制切皮反应所需的氯胺酮需较大剂量，为维持麻醉深度也必须多次重复给药，而异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总清除率高，麻醉诱导时需较大的诱导量和较高的静脉维持速率，故常会导致氯胺酮和异丙酚的用量偏大，致使小儿苏醒延迟。
硬膜外腔阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好，对麻醉设备要求不高，在国内普遍应用。在氯胺酮静脉复合全身麻醉基础上并用硬膜外腔阻滞用于小儿低位手术时，效果满意。本研究结果证明，B组患儿较A组患儿在麻醉过程中血流动力学更平稳。在氯胺酮静脉复合全身麻醉基础上并用硬膜外腔阻滞用于小儿低位手术时，有以下优点:①穿刺易成功：小儿组织柔嫩，而黄韧带特别富有弹性，选用小儿硬膜外腔穿刺针，轻巧、缓慢进针，到达硬膜外腔后有典型的落空感[4]，成功率高，曲振华报道达99．3%[5]，肖贵金报道99%[6]，本组操作30例均成功;②麻醉效果满意：小儿硬外腔含脂肪组织，淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙相对较少，而脂肪组织较为疏松，有利于药液的扩散;③牵引痛较成人明显减少：小儿因肌肉不发达，硬膜外腔阻滞麻醉成功均能提供良好的肌松，且植物神经系统发育尚未成熟，同时在基础麻醉下进行手术，牵引痛极少[4];④循环稳定，呼吸抑制轻：这是因为小儿末梢血管发育尚不健全，循环功能调节所占比重较少，小儿血容量不足主要是靠心脏代偿功能，血管顺应性佳，交感神经阻滞对循环功能影响较少[7]；小儿以腹式呼吸为主，腰部硬膜外阻滞对呼吸通气量影响较小，尽管氯胺酮、双异丙酚对呼吸有抑制，但其与剂量及推药速度有关，常规吸氧可以减少对呼吸抑制的影响，生命体征平稳;⑤以硬膜外腔阻滞为主，静脉麻醉为辅，相互发挥各自的优点。硬膜外腔阻滞镇痛完全，肌松满意，尤其适合较长时间的手术，辅助氯胺酮及异丙酚静脉麻醉可弥补术中硬膜外腔阻滞镇痛不全或牵拉反应，硬膜外腔阻滞也抵消了氯胺酮对心血管的不良反应。
在小儿麻醉时，麻醉苏醒情况是评价麻醉方式好坏的重要指标之一。本研究结果显示，B组患儿出现吞咽、出现手动、有应答反应的时间均明显短于A组（P
总之，硬膜外腔阻滞辅以静脉用药效果满意，术后清醒快，尤其适合较长时间的手术，呼吸循环也较稳定，可最大限度避免全身麻醉引起的并发症，优于单一麻醉，提高围手术期的安全性，是小儿下腹部手术的一种理想的麻醉方法。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊． 现代麻醉学．人民卫生出版社，2000：287-296.
2 韩雪萍．异丙酚伍用氯胺酮静脉麻醉在小儿外科手术中的应用．实用儿科临床杂志，2002，17(4)：384-358.
3 陈士寿，李磊．异丙酚辅助小儿椎管内麻醉观察．中华麻醉学杂志，2002，24(2)：220-222.
4 孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学.人民出版社,1997:128-268.
5 曲振华,周丽霞.基础麻醉加单次硬外阻滞在小儿手术中的应用.承德医学院学报，2001，18(1):29.
6 肖贵全,秦俊荣.硬膜外腔阻滞在小儿外科的应用.宁夏医学杂志，2000，22(10):615.
7 张秉钩,盛卓人.实用临床麻醉学.辽宁科学技术出版社,1996:602.
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